從八月初到現在，Metformin已到達聖多美，今日(30-8-2005)我們也把三萬顆的Metformin轉交給首都門診中心藥局。在藥物到達之前，為了這批藥物是否可以售出的問題，有過討論，募款過程中，所有熱心民眾的小筆款項紛紛匯入，讓我們這次的藥物購買完後能夠迅速的寄達，也讓我覺得有必要跟大家說明在考慮收費和不收費的多番轉折。
基本上，愛心的捐款雖然容易，但是除了關心這批藥物怎麼使用，我們也必須考慮這樣的藥物「捐贈」後，對於當地的民眾和環境所造成的影響。在這裡，我們先看今年三、四月份在聖多美普林西比的一個小事件。
過去，在聖多美普林西比，大部分民眾所服用的抗瘧藥物仍以逵寧(Quinine)為主，和其他較貴的Artesunate、Halofantrine和Mefloquine等，但今年三、四月份開始，聖多美當地開始採用WHO所建議的Artesunate+Amodiaquine治療瘧疾，並同時間有外援免費提供這批藥物。但是，為了可以讓不擾亂當地好不容易建立「藥物—付費」的觀念，這批藥物的療程，依不同年齡層，分別以便宜的1000，2000，3000Dobras售出，甚至比原本使用的逵寧還便宜。聖多美衛生部仍堅持貫徹購藥付費的原則。
沒有任何一個國家或組織，可以全數負擔起另一個國家的藥物援助；再者，當地政府也因背負龐大的外債，要維持公部門(醫護從業人員)的薪水，也常常受到貸方(如IMF,
WB)的限制而難以調整薪資結構，這種雪上加霜的情形，就會造成醫護從業人員工作低落，但藥物又常常不足的窘境。所以，在西元1987年，WHO和UNICEF和非洲的衛生部長會議中，通過了Bamako
Initiative，希望來解決這樣的問題。它的八個要點如下：
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Improving
primary healthcare services for all
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Decentralising
the management of primary health services to district level
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Decentralising
the management of locally collected patient fees to community level
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Ensuring
consistent fees are charged at all levels for health services –
whether in hospitals, clinics or health centres
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High
commitment from governments to maintain and, if possible, expand
primary healthcare services
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National
policy on essential drugs should be complementary to primary
healthcare
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Ensuring
the poorest have access to primary health care
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Monitoring clear
objectives for curative health services
我認為他提出了兩個重要的精神，一是把Primary
Health服務的權利，從原本中央集權式的集權，下放到各級的衛生服務單位(Decentralising)，也增加了各級領導者的責任，需有創新(inovative)的想法並依照不同的情況作彈性的調整。二是不論在哪個醫療層級，都應該建立起收費制度(Ensuring
consistent fees)。這種收費，針對essential
drugs，有時不但回收了藥物的成本，甚至還有利潤(profit)，這些利潤除了可以購買未來的essential
drugs，甚至也可以作為一些高單價成本的重要藥物或治療的補貼。其實，這是一種讓民眾有能力為自己的健康(health
and
welfare)負起責任，並把給個人層級的醫療費用，轉為社區層級的費用(購藥，衛生人員的津貼)，讓大家都能夠同負擔起essential
drugs的責任。在消極方面，也可以抑制藥物的不當浪費(可能來自不良的儲存條件，濫用的處方，還有購入近過期的藥物等)
在聖多美當地，雖然目前住院治療是免費的，但大家都建立了「藥物—付費」的觀念，所以除了住院以外，其餘門診的病人或是住院部沒有提供的藥物，都是需要自掏腰包購買的。而配合WHO所提出的Essential
Drugs概念，既然他沒有自己的製藥業，必須全數仰賴進口，因此在適當的給藥還有正確的服藥外，如何保持這些essnetial
drugs能夠在當地不缺乏，甚至可以永續經營，就變成了一個很大的課題。
朋友朝唐說的好「在台灣，使用者付費只是為了控制健保支出；在非洲，它更真實的後果是為了控制藥物的不當浪費（有實際藥荒的壓力），重新建立不需單純倚靠外國捐助、預算分配的不穩定醫療分配（因為國家的貧困現況）」。
所以，原本顧及在當初的募款說明上，並沒有特別提到有關「藥物售出」的部分，可能有民眾認為這是要單純「捐贈」藥物救急，而且可能也會有「涉嫌圖利」之嫌，所以原本決定把這批藥物以「贈送」的方式送出。但，「這裡的人已經不再是永遠的伸手牌了！」，總不時在耳際響起，在聖多美醫療團工作七八年，在非洲地區工作了十幾年的蓮芬姐，常說的一句話….
即使這10萬顆的Metformin全部都是免費提供，但是一年後，兩年後呢？民眾還是面對付費的現實，而在這段期間，因為Metformin的免費，病人都集中在某地點買藥，也打破了原本已經建構的售藥市場。
就這樣，在要不要之間，我們其實猶疑了一陣子。但我們回到現況：缺藥是事實，病人有這樣的需要也是事實，所以不管我們怎麼處理，總是要讓當地民眾受益的，不是嗎？所以在當下，我們還是把藥物先轉送給需藥的地方，譬如首都門診中心藥局、中央醫院和Neves醫院，或是其他單位，不論接受的單位，要把藥物售出或是贈送，我們都最重當地受贈單位的決定。而對我們來說，如果他們要把metformin售出，那麼我們也不「賣」他們，只是把這批實體存在的藥物「出借」，屆時如果IDA缺藥狀況解除後，在「歸還」給我們。利用這樣的行政手續，我們讓藥物可以順利到達病人手中，但是售出後的獲利單位不是我們，而是當地組織，他們可以用此獲利繼續經營藥局或是作為人事津貼，而我們只是循環的保有這批10萬顆的Metformin。這種當地借藥和還藥的特殊哲學，是蓮芬姐多年的經驗，讓藥物可以作更順暢流通，藥局也比較不會有藥物滯銷或是缺貨，而最重要的是，有需要的民眾可以買的到藥。
至此，我們考慮了當地的現況，終於跨出那一步….
【延伸閱讀】
Quintin's Bridges and Footprints 
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