Quintin's Bridges and Footprints

尋找解決問題的人，都喜歡可以看到二分的狀態(對和錯；生病和健康..)，但這之間其實還有很多不確定的地方。

#Sick individuals
關心生病的個體，對於預防醫學來說很具吸引力。但是少數生病個體的是相對於多數是正常的人來定義的，而傳統醫學診斷原則，是把人分為「有疾病的」和「沒有疾病的」。譬如一個腹痛的病人來診間，醫師就會想到各式各樣的鑑別診斷，譬如潰瘍，胃癌，膽結石等等)，而結局不是「yes」，或是「no」，換句話說，就是有疾病或沒有疾病。

因此，疾病的簡單模型，也就延續了上述的醫學思考—有或沒有。但是在1954年，Gerorge Pickering提出了一個論述：他認為在健康(health)和疾病(disease)的清楚分野是醫學定義的(medical artefact)，而非其本質。(nature)。他堅稱高血壓並不存在可以分辨的本質(distinguishable entity)。最後，他確立了血壓是不同程度的從低到高的分佈。雖然如此，這還是不能改變醫學本來的信念：有或沒有。

Pickering寫下一段我覺得很不錯的話：原發性高血壓(Essential hypertension)這個疾病在醫學中還沒有被認為是「量性」而非「質性」的缺陷。這樣的觀念對醫師來說很困難，因為這遠離了正常的二分法。醫學目前為止，只能數到二，但無法繼續數上去。(1968 )

 @A continuum of disease severity
  自從John Snow利用數個案(case)的方式調查霍亂後，大部分的流行病學調查都是以數個案(counting of cases)最為基礎，當然這也相對以疾病可以清楚的被定義，清楚的跟正常區分開來論述的。

  弔詭的，現今流行病學卻反覆的證明：事實上，疾病幾乎都是量性(quantitative)的，而非是定性(qualitaitve)的現象，因此，疾病沒有自然定義(Natural definitions)。譬如，感染性疾病可以從明顯的臨床病例到僅能用實驗室檢查證明的無症狀感染。又譬如臨床認為的癌症，其實是一連串的變化，從細胞不正常(metaplasia)，癌前病變(dysplasia)，原位癌(in situ)和局部侵犯性病變(locally invasive disease)。甚至是懷孕也不是被自然定義的，它是一連串從精子卵子相遇，到實驗室可檢驗出的懷孕，然後超音波可見的胎兒等等過程，想想看一個問題，什麼時候開始算是一個新生命，你就知道這真的很難回答。

  老年痴呆(Senile dementia)被認為是另外一個獨立的系統，很多研究很想找出它的原因。但是流行病學的調查，發現：我們不是要問這個人有沒有這個疾病，而應該要問他有這個症狀(或疾病)有多嚴重？

  總而言之，這些一大堆研究，告訴我們的是：疾病是一個連續的過程(嚴重程度)，而不是一分為二的二分法。只有很罕見的疾病是例外，主要侷限在一些具高穿透力遺傳性質的單基因疾病(a single dominant gene with high penetrance)。例如，achondroplastic dwarf。但是別忘了，即使是單基因疾病，這個基因的生物表現，也有可能受到其它基因的調控，而導致個體的臨床症狀不同(genotype相同，但是phenotype不同)，譬如Wilson's disease就是一例。

 @Case definitions
  在臨床診斷上，也是二分法的(dichotomous)：病人不是住院，不然就是回家；不是要開刀，不然就是不開刀；要給全劑量的藥物或是不給全劑量。一個明確的臨床決定，是以一個明確的診斷最為前提的。

  但這樣就很矛盾，疾病是以一個連續的過程(continuum of severity)，但是處置它的卻需要一個非常明確，但不含糊的方式。在處置的策略上，需要是或不是的回答，來決定是否治療、開刀、和出院。因此，這樣的臨床決定揭示的是：我們稱為的「診斷」，處理的不是疾病本身(disease entity)，而是一種「需要被治療(a case for treatment)」的診斷過程。例如，被精神科醫師診斷為憂鬱的個案(case of depression)，指的是接受抗憂鬱治療的個案(cases for antidepression treatment)，而真正的憂鬱(depression)，是不同的過程(嚴重程度;continuum of severity)，而且大多數的人從未看過精神科醫師。

所以啦！既然疾病也這麼多不同的程度，如果我們只把預防醫學著重在減少需要醫療照顧的病患，那麼也太侷限了。改善一個國家的健康，看診次數、住院次數、和死亡率的統計的確是預防醫學是否成功的重要指標，但是這卻不足以揭示仍然有很多不健康的人，正受著大量但較不明顯的危害，而他們從來沒有看過醫師。

  預防醫學要關心的是疾病的整個範圍(所有嚴重程度)和不健康，這些也都是每個民眾所關心的。畢竟醫師對於死亡和急性病有優先選擇的傾向。

#A continuum of risk
  現在的政策是建議收縮壓>100mmHg要接受藥物治療，雖然這樣的政策阻止了很多的腦中風，但另外一方面，這也讓大家有錯誤的印象：不屬於這個高危險的一份子，是因為他們是「正常」的。他們忘記了血壓是一連串的不同程度分佈，所以也有相對的一連串風險分佈(a continuum of risk)存在。

  @The prevention paradox
   預防醫學很諷刺的是：很多人必須謹慎注意，為了是要阻止那麼一點點的疾病。即使在50年前，白喉還很猖獗的時代，數百名(Several hundreds)的孩子還是需要接受疫苗，為了是要阻止其中一人的喪生，只因為我們不知道哪一個小孩會因此而死亡。

   預防醫學似是而非(The prevention paradox)的就是：為一個社區帶來大量好處的預防規模，對於在其中的每個個人只提供了一點點好處。(A preventiv measure that brings large benefits to the community offers little to each participating individual)。

   這樣似是而非的理論揭示著：一個好的衛教(health education)成果，是不可能一個較好的健康前景為題而達成的。譬如，不論一個中年的吸煙者不論是否放棄吸煙，只有小於10%的人可以在多活20年。又譬如，減去多餘的體重，做規律的運動等只會對個人的健康有些些微的差別，甚至只有在僅僅未來幾年內。一般說來，人們只會被看得見的，可能的，迅速的益處所吸引。

   令人開心的是，以上的狀況必不是說衛教完全沒有任何機會，它的機會靠的不是一個比較健康的希望，而是它的吸引力。反煙活動在大眾裡，已達成了很大的改變，在幾年前還被認為是正常的抽煙，現在已經被很多人所否認，甚至包括原來的隱君子。讓隱君子戒煙成功的理由，主有是因為這樣的行動可以受到社會認可(social approval)和自尊(self-esteem)的讚賞。

  @Mass measures and individual mesures
   有些預防方法，在本質上只能大規模的施行。例如水裡加氟，或是法律規定的空氣污染，和大眾媒體傳播的衛教。相反的，當這些預防方法，運用在個人層次時，只有一小群少數人可以獲得益處。

   為了尋找更有效率的預防策略導致了「高危險性策略(high-risk strategy)」的產生。這樣的策略，著重在那些被判定最有可能發展成疾病的一群人身上。

   高危險性策略，從大部分被認為是正常，不需要注意的正常人中，區分出一群具有特別問題的少數人。關心這群人的福祉固然重要，但是把關心群眾的健康作為整體來看，卻指引我們到不同的方向。我們必須考慮到；有一大群人處在小危險性的範圍裡，而這群人在高危險策略中，是被認為「正常」的。這樣的結果是，即使沒有人有高危險性，但全體人口中卻還是有很多的病人(cases)。所以，「群眾策略(Population strategy)」對於預防醫學來說是需要的，當危險因子廣泛的散佈在整個人口裡的時候。

#A unified approach to prevention
   高危險性策略和臨床上，都傾向將注意力放在大量的疾病和危險因子上，想去瞭解並控制他們，彷彿他們就是全部的問題，但卻未能認知到它們與所有人口的關連性。不過相反來說，公共衛生(public health)或是環境論者所採取的方式，也常常被醫學或是醫師所懷疑，所以通常被孤立在主流醫學之外。

   接下來，作者會證明高危險性策略的侷限。最後，作者會證明預防醫學需要側重群眾策略，並結合高危險性策略並行的方式來執行。