Quintin's Bridges and Footprints

生病(illness)是個人，而非集體事件：它發生在個人身上，但統計總用數據來整體表現總數。根據近來WHO的報告，在已計算的全球56群居民中，每年死於肺癌的有471,434人。這個總數是一個個用1+1+1+1…等所累積而成的。預防醫學的目的在於避免一連串的個人災難，所以自然地，採訪預防的動作上，就會鎖定在有風險的個人身上。

在所有的社會中，大家認為：醫師的主要工作就是照顧生病的個人。而進入這個職業的年輕人也是這麼想。對大部分的醫師來說，他們的專業特質將會建立在接受對病人的責任。確實地，在某些專科，個人為中心方式(individual-centered approach)是非常明顯的，以致於排除了幾乎所有其他的健康問題，譬如外科(surgery)和精神科(psychiaty)。

以個人中心的關注中心考量，通常也會有醫學以外的注意。以飢餓為主題募款的慈善團體，知道需要有相片，最好是有名字的人，而且這個人最好是小孩。如果要引起針對潛在的因素作群體的行動支持，是很困難的，因為大眾的感覺是在個人層次的。類似的，政治家和政府也對於少數人的需要，而非認可反應國家或社會需要的健康政策。他們主張：在醫師的支持下，個人應該要為他們自己的健康負起責任。因此，醫師，大眾和政府都自然地認為預防醫學是以個人為重心的行動。

 #Prevention and clinical care

就像我們的法律系統一樣，對違法者的處置被視為在未來減少犯法的機會，在臨床上，醫師治療病人不但是治癒，也是一種預防。所以每一個看病的醫師都應該要問：為什麼這個疾病會發生，可以作些什麼減少再發的機會？

美國的一個調查發現為什麼老煙槍會戒煙的動機，最常見的回答是：因為我的醫師這麼建議。所以看醫師(medical consultation)可以提供作預防的一個有效開端。在診間，時機是正確的，因為醫師和病人都認定有些問題(麻煩)是他們想要避免和處理的。在診間，提供了一個作預防的自然起始點，而且不需要在有其它的機構或人員介入。可惜的，很多的問診求醫，仍然注重治療的短期思考，而排除了未來健康的關心。時間不夠或許是個問題，但潛在的意涵是：從治療所需的時間裡分出來作預防不是值給得的。Tudor Hart寫道：

預防仍然被認為是行政工作(administrative tasks)………需要新的臨床技巧，針對疾病，以需求為導向(demand-ld)的花費才能完成。

局勢變化得很快，事實上，現在預防有被銷售過頭的危險。預防措施的確會替一般大眾帶來真正的健康益處，但因此要擴大許多的檢查項目的證據則尚未清楚。有需預防要作的事，對醫師來說是熟悉的，只不過從他們熟悉的臨床技巧作些延伸(譬如，檢查和疫苗注射)，但很多部分卻牽涉了協商勸告(counseling)，譬如解決飲酒，飲食或是壓力的問題，這些能力是在一般醫學訓練的領域之外。就算醫師們接受適當的訓練，仍然需要確定多少醫師學會這些技巧，並且很開心地(enjoy)使用他們。在醫療訓練過程中，以急症醫療為重所序練出來的醫師性格下，這些工作大概將必須委託給有訓練的護士或其他健康諮商人員。

#The high-risk strategy

高危險性策略的動作一般說來就是要找出那些有特別需要的人—那些有特殊風險的人，在臨床上，指的就是需要某種篩檢評估的方式。預防行動或許會採許兩種方式，第一種是控制暴露在某危險因子的程度(例如，有氣喘小朋友的家庭，要減少家中灰塵和塵鬗)；其二是提供暴露後的防護，避免併發症的發生(例如，替有職業風險的人接種肝炎疫苗)。

圖4.1中，包含了大部分專科有興趣的危險因子，每一個危險因子用連續分數(continuous score)來測量。分佈的結果被二分為：需要特別照顧的高危險群和可以不理會(處理)的正常(normal)群。對臨床診斷，獨斷的二分法是操作上必須的。不論目標是減少危險因子的暴露或控制某變量，例如血壓，理論上希望在危險因子的分佈圖中，截斷少數的高危險群，而不需要去干預(介入)其他正常的部分。

@Motivtion

高危險性策略的強大新引力在於，介入(intervention)適合個人的需求。這對病人或勸告者(adviser)來說都很合理。在Rose 1982的研究中，他們首先嘗試對將近2萬的中年男公務員作醫學檢查。抽煙固然會威脅每個人的健康，但他們只叫那些有極端危險因子的煙槍回來，並一個個跟他們解釋如果放棄抽煙後，他們會有什麼好處。結果是超過半數的人立即戒煙。跟平常所做的反煙活動(antismoking advice)只有10%的成功率來說，更顯示了對於每個個人的建議可以引起強烈的動機。

專家比較喜歡把他們的努力侷限在那些很確切需要幫助的人身上。「為什麼是我？」，「為什麼是現在？」，這些問題都是那些被告知需要改變以往生活習慣的人的自然反應，特別是那些還覺得自己身體很好的人。在高危險性策略中，在還沒有準備好回答上述問題時，是不會給予任何建議的。

#Identifying risk: screening

篩檢(Screening)被視為一種辨認早期疾病的方法，以達到早期發現和或許比較有效的治療，譬如利用胸部X光來大量篩檢結核病即是一例。這被歸屬到治療的延伸範圍中，但在這裡我們關心的是預防醫學，藉著發現危險因子然後先發制人的阻止疾病的發生。這代表的是未來麻煩的先兆，並非事實上的疾病。

有些危險因此的評估是不需要特別搜尋，譬如那些以母親年齡或是職業暴露為基礎的，因為這些通常在日常的紀錄裡就有了。相對比的，當健康的人被要求作醫學檢查時，許多道德，組織和花費的問題也就會隨之而起。

篩檢可以很受歡迎，特別是當它們包括X光或是其他由專業團隊所操作的高科技設備。這種受歡迎程度，顯示個人對自己健康的普偏缺乏信心和深怕未來的狀況。研究顯示，大部分的人尋找的不是隱藏的麻煩，反倒是一種確信他們沒有不尋常疾病的再保證。這樣的再保證(reassurance)被視為是良好健康的擔保(a guarantee of good health)為期至少約一年，而它也回復了對未來某種程度的信心。對大眾來說，這代表得很重要的益處。

Wilson和Jungner(1968 )發表了一個很經典的論文，說的是為發覺早期疾病的篩檢策略指導方針(policy guidelines for screening to detect early disease)。有些作篩檢的原則和警告，羅列於下：

1.在沒有提供建議和長期照顧的資源時，不應該進行篩檢。

跟病患的檢查不同，篩檢的檢查通常是醫學的主動行動，而受檢者急於想要知道結果。如果結果是陰性，大概還沒有什麼道德難處，然後，如果某人被告知健康有問題後，他的壓力或許就會持續。

而持續的支持或許可以減輕這壓力。在Medical Research Council的高血壓調查和治療研究中就可以證明。Anthony Mann，是一個流行病學精神學家，比較病人接受篩檢進入計畫時和幾年後的心理健康狀態。他發現，凡是進入計畫，接受持續照顧支持的人，心理狀況有明顯的進步；但是那些未能進入計畫接受持續照顧的病人，就沒有這種改善。

上面這個研究，提供我們第一個理由，篩檢不應該執行，除非這些篩檢出來的問題，可以有相對的建議可以解決？在篩檢中，恐懼通常不適當地被引起，而我們必須要指出一條出路。所以，「超市」或「藥局」的篩檢是絕不可行的！

篩檢與專業照顧(professional care)之間的關係，更可以用下列進一步說明，在缺少專業照顧下，是不會有效果的。衛教的研究顯示：資訊本身對於行為的影響很少，它必須配合個人改變，諮詢，持續支持和好處。事實上，整體付出的成功是跟全體參與所花費的時間、健康諮詢者(health advisers)的受訓和技巧成正比。

至於合適的支持持續期間，依照不同的環境而不同。在WHO的歐協心臟病預防試驗裡，在病例個別追蹤四年後必須終止，因為計畫基金已經使用完。這些人，被鼓勵去改變他們的生活方式，這代表著要跟他們的朋友和同事們，在吃的習慣、抽驗和運動上有所不同。當這個試驗結束後，他們又被拉回社會「正常」行為的洪流裡，接著他們很快就失去之前他們已經努力達到所減少心臟疾病發生率的好處。

這說明預防策略如何需要持續和盡力的個人改變，不論是生活方式或服藥方面。不幸地，少數人做的跟多數人不一樣，是高風險性策略本身存在的特性，而這也限制了高危險性策略的效力。

既然成功的篩檢依靠的事後續的治療，甚至需要持續好多年，一個危險因子的篩檢策略必需以醫療照護系統有能力持續照顧每個人為前提。而這就是在國家內，造成預防照顧(preventive care)難以有效的最主要障礙，譬如美國就是這樣，他們缺少普遍的照顧系統來涵蓋所有人口。在英國，運氣足夠到有這樣的系統，至少有潛力作長期個人預防照顧(long-term personal preventive care)，但是理想的實現還是需要對於人員、訓練和組織的持續投資。大部分的國家仍然正在尋找正確之道，作為醫療組員(medical team)提供預防服務的獎賞。

2.選擇性篩檢和照顧，比大規模篩檢(mass screening)還有效率。

現有的資料經常指出，風險因子在一個群體裡比起另外一個群體更容易被發現。這對於計畫一個兩階段程序，其中之一用來尋找人口中高危險群體裡的高危險個體是非常有利的。

表格4.2就指出一個例子，預測若作血膽固醇篩檢時所能得到的前在益處和達到目標所需要付出的努力(Khaw and Rose 1989)。益處的絕對大小依靠的是原型裡的特殊假設，但這並不影響主要結論。

表格顯示，死亡率跟高攀的血膽固醇有關—靠這個，就知道這有預防益處的潛力。而高攀的血膽固醇跟年齡，而每個年齡中，男性又比女性高。這些差異，在一個「五年內阻止一個心臟病發的預防計畫」裡，在花費和努力中，產生了令人吃驚的差別。對於55~64歲的男性，需要檢查230個人，並且需要100個治療年(Treatment-years)。相對於其他預防或治療方法，這是很好的值。如果我們在做個比較，在25~34歲的女性，要達成阻止五年內一個心臟病病發的病例，需要篩檢超過130,000人，並需要超過20,000治療年。除非有人非常極端和完全不實際的考量：救人一命比起任行花費都有價值，否則很難要求年輕女性作血膽固醇檢查。既然我們缺少資源對每個人作篩檢和長期支援照顧，把重點集中在那些最可能受益的人身上是想當然爾的。

花費和效率當然不是政策的唯一準則。只允許那些有資格的人使用服務會發現他們陷入麻煩中。他們將失去高風險策略的間接好處—提供給家人和朋友相關資訊的機會。

表格4.2我們可見，對於反對測量每個人血脂肪的主張背景。事實上，美國的策略是：「我們應該知道我們的血脂肪」，但6.5mmol/L的值被專家武斷地定義為需要醫療協助的標準。這樣的建議尚未被完全考慮清楚，因為這樣的高危險族群定義，將會包括55歲以上婦女中的70%！當然，高危險族群的盛行率越高，對於整個人口來說，就可能得到傲大的潛在益處，但全部的花費也會不成比例的增加，而政策也開始失去它本身的意義，如果它包含全大部分的人。