Quintin's Bridges and Footprints

3. 預防該在醫療組織或照顧中被給予。

一個人去因頸部痛求診，醫師發現他有血壓高的毛病。再下兩次的門診，血壓依然較高，所以醫師就告訴他有「高血壓」。以後，就開始有給藥和吃藥的動作，在他們倆者之間有個新合約：從今而後，這個人都被視為「病人」，納入家庭醫療照顧系統內。事實上，他還不完全是病人，他的高血壓照顧只是一種預防，而非治療，但醫師們區分「病人(patients)」和「幾乎是病人(almost-patients)」的模糊界線。在西方，病人自己或許或接受。但在非洲和亞洲文化裡，比較習慣的是：當人自己感到生病時(ill)，才跟治療有關。

臨床醫師接受預防的責任，會帶來很多好處。這為臨床服務和公眾衛生間建立起橋樑，而從臨床照顧的延伸，或許對於預防行動會有很多的好處。很確定地，把預防放在主流醫學裡，總比鼓勵行程一個新專業—預防醫學好。

4.預防提供資源的有效利用。

醫療資源不能對每個人提供個人預防照顧和長期支持，即使每個人都想要。換句話說，需要一個配給系統，來列出比較能獲得好處或能獲得最佳好處的優先次序。

在衛教中的慘痛經驗告訴我們，一天一次的提醒(one-only advice)只是在浪費時間。很多醫師早就對要讓肥胖病人減輕重量的努力不抱幻想，而病人也有相同感受。通常了不起是給病人多點警告，要減輕重量，或許再加上點減肥飲食單，當然通常沒有什麼效果。只有很少很少的報告有比較好的結果。要在這個困難領域裡成功需要兩邊共同努力，包括對於現在飲食習慣的評估，彼此同意的計畫(或合約)，和持續支持。只有這樣投資，有價值的過程才有可能出現。只是很清楚地，這種協助不可能提供給每個肥胖者，為了成本效益，必須對於減重後有很大好處的人提供服務，譬如有糖尿病或是高血壓的肥胖者。

5.選擇性改善Benefit-to-risk Ratio

每種介入都需要成本和有副作用產生的風險。如果成本和風險對每個人都一樣，那就益處對成本比來說，益處越大越好。

為了診斷糖氏症必須作羊膜穿刺術。不幸地，羊膜穿刺術有時會誘發正常胎兒的流產，而這風險必須與為了得到確定診斷來作平衡。一般來說，只在高危險性懷孕中(高齡產婦、α胎兒蛋白升高，unconjugated oestriol 和human gonadotrophins升高陽性反應)，這樣的風險被認為是可接受、有道理的。

藥物的使用或許提供預防一條具有吸引力的捷徑。對於改變生活習慣來說，雖然藥物被很多人認為是「不自然的」，但它卻是一種令人印象深刻，甚至是比較不痛苦的武器。醫師也許發現，開藥比勸告諮商來得簡單，他們的病人會更滿意，然後藥廠會更開心！

WHO在一個使用Clofibrate來降膽固醇試驗裡，首先提出以預防為目的而長期使用藥物，需要有選擇性。大家廣泛認為至少這個藥物是安全的。試驗顯示，clofibrate的確阻止了心臟病病發，但不幸的是，接受藥物治療的病人跟控制組比較來說，多了三分之一的死亡數。這些多出的死亡，並不是因為某顯著因素，需要另外一個非常大的研究(需要208,000 人年)才能偵測出其原因。這個多餘的風險預估是每1000治療年(treatment-year)裡會多一個人死亡。

從這裡我們學習到很重要的一課：為了預防而長期使用藥物，只有對高危險群體(high-risk group)才被認可和接受。並非故意排除不同程度的風險，然而對低風險的人來說，服藥之後的風險或許超過整體好處，除非，這個益處實在非常大。這有效地排除了任何大量長期藥物使用的狀況，特別是當大部分的研究鮮少超過5年，也留下對於終生使用的許多想像空間！

#Weakness of the high-risk preventive strategy

1.預防變成醫療化(Prevention becomes medicalized)

當什麼都談健康，就是不健康。因為脖子痛去看醫師的病人，跟被標籤化的高血壓病人不同。因為高血壓病人在這之前都是自己為健康的，但現在必須視自己是規則吃藥和定期看醫師的人。他曾經是正常的，而現在他是病人。

標籤化(labelling)這個項目，應該被列入篩檢策略的平衡表的項目之一，但它們通常很少受到注意。很多官方策略檢討，甚至都沒有察覺到這個問題的存在。譬如英國的血膽固醇調查和子宮頸癌調查都是如此。

要量化標籤化所造成的心理創傷(mental trauma)很困難，而想要這麼做的也很少。然而，有一個高血壓的試驗裡就這麼做：病人回答問卷(General Health Questionnaire)，然後再接受一個標準精神科晤談。雖然試驗結果被廣泛地再確認，但仍有嚴重的疑問存在：原本作為心理疾病偵測的方法，是否適合用來評估正常人的心理創傷。

作上述假設(拿評估心理疾病的方法來評估正常人的心理創傷)的危險性已經被Rosenhan的著名研究證明(Rosenhan 1973)。這個研究中，有八個正常人佯裝成有幻覺經驗的患者。他們都正式地被精神軻醫師看過，並住進精神科醫院，他們在裡面待了7到52天不等。雖然在精神病院裡，他們表現正常，而且充分配合，但沒有任何一個精神科醫師認為他們是頭腦清醒的人。所以，用來辨認心理疾病的標準技術，可能對正常人因標籤化引起的焦慮、自尊受損或自我形象的改變來說，是很不好的測量方法。

2.成功只是緩和和暫時的(Success is only palliative and temporary)

當具有感受性的個體暴露在外力因素下就產生疾病。高危險性策略尋找並幫助那些過度暴露或不尋常暴露的人，這樣直接抵抗暴露下的傷害(例如打疫苗和使用降血膽固醇藥物)或是減少個人暴露程度(例如建議少喝酒或是檢少職業暴露)。

高危險性策略並非改變暴露的情況，也非攻擊那些特殊問題存在的根本問題，它僅提供易受傷的個人在有危險狀況下的保護。這就好比飢荒救濟，解決了餓肚子，但沒有處理導致飢荒的原因；也像打疫苗來對付霍亂，但卻不改善供水品質。這樣的策略或許是救人一命的，但只要問題根源不解決，總是會有易受傷的人，而他們仍然需要被營救。高危險性策略的成績，就像任何以個人為基礎的方式一樣，被限制在個人身上，而且是緩和的，暫時的和侷限的。

3.高風險性策略對行為改變是不足的(The strategy is behaviourally inadequate)

吃飯，抽煙，運動，做愛和其他的生活行為都是被定型，並受到社會規範和我們所處階級的限制？如果我們試著吃的跟周遭朋友不同，那不僅是不方便，更冒著被視為怪胎的危險。如果人們的工作環境鼓勵大量喝酒(例如在軍隊裡)，而他被告知這樣會傷肝，但這樣其實沒有什麼用。為減少HIV感染或是子宮頸癌而勸大家檢少性行為接觸，只要多重性伴侶是被社會認可，這也是不太可能成功。鼓勵在休閒時間多做運動，通常也沒啥效果，只要看電視被認為打發時間的正常行為，或是沒有吸引力和令人負擔得起的運動設施。

對人們來說，要跟他的同事不一樣是很困難的，但這是高危險性策略預防所需要作的事。

4.高危險性策略被本身的不足能力所限制，不能指出個人的未來。(It is limited by a poor ability to predict the future of individuals)

以下的話聽起來令人印象深刻：有冠狀動脈高風險的人，會比低風險的人有20倍甚至是30倍的心臟病病發機會。如果這個人正考慮徹底改變生活形態的需要性，那麼他必須知道他的機會大小，和在可預見的未來可以改善多少。不幸地，評估某群體的平均風險或許很好，但預測哪一個人將快要生病的能力並不與之匹配。

這個觀點在Medical Research Council的輕微高血壓治療試驗爭被揭露。中風的相對性危險隨著升高的血壓而大大升高，而治療會大大的下降中風機率，但對每個人來說，絕對風險是低的，而事實上需要850人年(Person years)治療才可以阻止一個中風發生。另方面，在試驗開始5，6年後，接受安慰劑治療的對照組，仍然有95%的人還好好活著。

圖4.3是倫敦公務人員的心血管風險因子的調查，顯示初次調查時血壓的分佈和在18年內因心臟病或中風死亡或存活的狀況。比較後，其實非常不引人注意。那些死亡的人有個明顯的平移，但其實血壓差別不大(平均來說<10 mmHg)。並沒有我們認知的「重要危險因素」所導致的差別，但如果考量這兩個曲線的重疊部分，不難發現個人未來經常被錯誤評估。「低風險」個人或許會生病，而大部分「高風險」族群的人仍然好好的。

表格4.4顯示把侷限在高危險的預防策略，所產生的問題。資料室來自英國的心臟疾病預防試驗。試驗中，檢查了不同定義的「高危險」，包括主要的冠狀動脈疾病危險因子和一些早期心臟病檢驗(臨床症狀和心電圖)。如果高危險只以危險因子來定義，那麼15%的人將有資格受到幫助，但後續追蹤發現，這些人中只有7%在未來5年內發展出嚴重的問題而其餘93%的人好好沒事。另外，對這個族群所做的預防努力，只能希望影響所有病例中的三分之一(Percentage of all attacks occurring in this group: 32%)。

如果把高危險的定義門檻提高，包括危險因子和早期心臟病的檢驗證據，那麼高危險族群的人數就會大大下降(只占全體人數的2%)。那麼這群人未來五年發生問題的機會提升到22%，但仍然只近80%的人依然是健康的，但從社群的整體觀點來看，這樣的定義卻導致88%( 100%-12%=88%)的心臟病病發無法被阻止。

我們現在陷入僵局。顯示出當我們把這些預測數據應用到個人身上時的不足。如果廣義的定義高危險族群，那麼這其中大部分的人無法證明他自己在將來會有問題；但如果把定義範圍縮小，對於降低整個疾病總數來說貢獻又太少。對個人最好的，對整個社群來說卻是最糟的。

5.可行性和花費問題(Problems of feasibility and costs)

在一方面，這些問題可能很小。評估新生兒使用的APGAR Score提供了一個可以簡單快速評估需要幫助的新生兒方式，而針對這個問題，所需要的照顧可以快速又完整的達成。另一方面，評估方法的困難和花費或許很難已克服。用眼壓計測量眼內壓和青光眼的危機是有基礎的，但這個測量需要專科技術，在一般科醫師間並不普遍，它的預測效力(Predictive power)低，而治療也不全部有效，而長期治療順從性也不佳。

許多其它的政策將立即陷入困難和花費問題的處境。預防政策的充份評估，已經特殊地以全部花費項目來呈獻，為了阻止一個「關鍵事件」的發生。最好的例子就是那些只要一個或是其他簡單介入方法就可以達成，譬如疫苗，或是維他命K可以阻止新生兒的出血性疾病。

最為糟糕的例子(但卻是最受歡迎的例子之一)，就是血膽固醇調查。沒有足夠的成本，由於我們不知道飲食建議的順從性，也不知道一般在基層服務的狀況，和數年後的狀況。推銷篩檢已經很糟糕地跟提供長期照顧的專業人員訓練不一致。在有限資源下，對選擇性和優先性來說沒有清楚的策略。

總結來說，一個政策不能被適當地評估，直到量化答案可以回答下列三大問題：

‧介入(治療)的有效性和安全性

‧對於篩檢和介入治療的接受度，反應和順從性

‧對醫療服務和個人(生理、社會和情感)來說，為阻止一個重大事件發生的總花費

6.對一個疾病控制的貢獻，可能小的令人失望。(The contribution to overall control of a disease may be disappointingly small)

如果風險可以大量的被限制在一小群，而且已經被辨認出來的人身上，而且介入(治療)是有效，負擔的起和可接受的，那麼高風險性策略將有能力控制問題；否則這樣的方式，雖然對個人有幫助，但它本身卻不能給公共衛生問題一個答案。一個問題可以被解決多少，主要依靠的跟它相關的風險因子暴露如何在整個人群中分佈。