Quintin's Bridges and Footprints

一個月的金山鄉衛生所，已經劃上句點，暫時告別每天經過的蔚藍海岸，端午節假期拖主任的福，讓我跟老婆佳芳可以偷閒去參加日本關西玩了6天5夜的蜜月旅行。回顧六月份，除了溫馨的蜜月外，也是較長期觀察與參與台灣的基層醫療；雖然大家都認為這種社區醫療的course最為輕鬆沒有負擔，但除此之外，我也覺得這是最能反省自我，和台灣醫療現況的地方。

在基層衛生所，首在需要的是「親和力」，如何讓在診間的阿伯、阿婆開心離開，但又能達到我們診療或治療的目的，才是重點。其實醫師的「那張嘴」扮演關鍵角色，從能夠用流利的方言，與病人達成共同照顧健康的協議，其實都需要磨練，但這並非什麼視病猶親的高調，只是坐在診療桌旁，更需要誠實面對自己的偏見、潛意識的厭惡和恐懼，也要有當下忍耐挫折和有接受病患「雜念」的耐心。如果你聽到一屁股坐下來，就跟你說一樣的藥物照拿時，你該怎麼回應，或該注意哪些事情；如果病人抱怨你看得慢，你要怎麼幽默緩解尷尬氣氛，這都是在基層醫療門診，最可以練習的基本工。

不要以為在基層看頭痛、感冒、高血壓或糖尿病很容易，如果加上許多非醫療因素，那麼絕對就不像病房裡護士發藥，病人服藥那麼輕鬆簡單。當然，道理說起來很多，不論是生物心理社會模式(biopsychosocial model)，或是社區取向之基層醫療保健(community-orientated primary care)，每個題目都可以寫成厚厚的一篇章節，但如果不把這些daily practice理論學院化，其實非常自然，因為很多細微的動作早就包含於其中。譬如家醫科最喜歡談的基層醫療的五大要點：1.可近性(accessibility)，2.持續性(continuity)，3.周全性(comprehensiveness)，4.協調性(coordination)和5.負責性(accountability)，講白話點就是：看病方便、持續固定醫師和轉介照會快速且完整。這些項目，其實本來就是基層醫療的特性，哪個基層單位不希望病患可以有便利的交通來枕方便，可以持續在自己的門診看診和有周全的後援支持呢？但箇中奧妙就不是書上可以告訴你的了。

可惜的是，我們不得不承認，我們的醫療保險制度已經深入且廣泛地改變了醫療行為、醫病關係和就醫行為。在全民健保實施十多年後，最符合經濟效益的醫療照顧責任，似乎只落在基層醫師的身上，不符合經濟原則者，就會被核刪，在有限資源和煩瑣用藥規定，與醫療專業原則，或是以病人利益為上原則之間，醫師面對過去沒有的兩難，也面臨自主性被限制甚至剝奪。最近聽到內科的同事沮喪地說：在台灣，實在不覺得病人會感激醫師。如果醫療專業跟其他商品一樣，是民眾可以在市場上自由獲取的商品，我這位同事實在不需要太難過，甚至要值得慶幸是，我們還暫時還被在某程度的醫療專業壟斷保護下，其實，病人也很委屈，因為他的能力有限，只能獲得這樣的醫療商品服務，把病治好只是「醫療」服務專業的最低需求罷了！不是嗎？過去，病人有義務配合醫師，但是在開放自由市場下，消費者有權力，而服務提供者－醫師有義務提供最佳的服務內容，只是病人還沒認清的事醫療這個商品，有一定的不確定性，可能比買期貨風險還大。

不是沒有感動的畫面，我記得某天下午，學長看到某份病歷，然後轉頭跟我說：阿嬤又要來聊天囉！看診燈號響沒多久，診間的門緩緩被推開，身軀有點佝僂的阿嬤緩步走進，她找打招呼的方式很特別，她用閩南語說：阿孫耶..我又來囉！然後就握著學長的手，接著說：最近順順啦！沒啥米特別的事，乾款ㄟ藥照貼爹ㄟ賽！這畫面，沒有任何「謝謝」或「感謝」，但卻會令人感受到溫暖與可愛。

不管外在環境在怎麼嚴厲，有時還是需要溫暖的畫面或故事，支撐我們繼續走下去，不是嗎？