Quintin's Bridges and Footprints

七月份在新港的兩個禮拜，照例我們都會繳交一份報告，主要是針對新港的現況提出一些自己的看法和意見。當然我也不例外，因為扶緣服務協會承辦了勞委會的多元就業方案，在新港鄉內設立了許多「關懷據點」，進行血壓量測。從這個點出發，我嘗試以我兩個禮拜認識的新港，設計一個香港健康動起來的計畫，讓健康生活和運動可以成為社區的重要內涵，進而促進健康。說起來目標有點遠大，不過卻希望這個小小嘗試(做夢)，可以有那麼小小的幫助。

前言
不論男女老少，幾乎每個人都知道「規律適當」的運動(regular practice of appropriate physical activity and sports)，對健康有好處；而更多的經驗和科學證據也告訴我們，規律適當的運動，對於各年齡層，甚至是殘障(disability)，都有身心靈的益處。而我們也更清楚在現今醫療費用高漲的時代，運動(physical activity)對於減少健康支出，促進產能、健康和社會環境都有經濟效益。

台灣的疾病分怖，過去的傳染性急病，逐漸被慢性的非傳染性急病(NCD; non-communicable disease)所代替，而這類的疾病一但發生，幾乎都要終身與其相處， 一但沒有控制好，所發生的併發症，會造成社會的更大負擔。根據WHO 2002年的報告，NCDs佔全球死亡數的60%；所有疾病的47%，根據估計，到2020年，比率將分別高達73％與60%。這些慢性疾病，開了頭就很難收尾，還好我們發現這些疾病通常都有共同類似的致病因素，譬如抽煙、喝酒、高血壓、肥胖和不良的飲食習慣等等，所以除了次級預防(secondary prevention)：在發現疾病後，預防併發症發生外，我們更能往初級預防(primary prevention)努力，促進健康，減少罹病的機會。

2006年社區的六星計畫，扶緣服務協會也響應成立社區關懷據點，同時也進行社區居民普查，在關懷據點或是家庭訪問時，也提供測量「血壓」的服務，除了以測量血壓作為拉近與民眾的距離外，也希望以此提醒民眾血壓控制對於身體健康的重要性。位於老人會館3樓，扶緣協會設有關懷據點，每個禮拜一的聚會活動也都有量血壓，而在外圍還有另外四個在村落的關懷據點，北崙、馨園(新港公園)、頂菜園和菜公，還有一個正準備成立的中庄。這些點成為94年扶緣成立財團法人後，對於弱勢族群的灘頭堡。

在勞委會的多元就業方案下，扶緣聘請工作人員，完成了新港鄉的老人和身心殘障者的普查，而關懷據點至今，也完成了近半年多的血壓記錄。這次，就從「血壓」說起，配合兩個禮拜的新港經驗，試著描繪營造健康新港的粗略藍圖。

現況：從國際到新港
自民國76年，新港文教基金會成立，已經辦過四次的國際藝文活動，新港這個二萬多人的小鄉鎮，早已跟國際有所接觸經驗。WHO的Move fore health計畫中，分析了西元2000年，造成死亡的重要危險因子，名列前茅的就是高血壓，其次是煙草(Tobacco)和高血脂(Cholesterol)，如今新港面對的問題，其實也是台灣面臨的挑戰，更是國際社會近年來想要解決的問題。再看近來公佈的民國95年十大死因，不論是全國或是新港鄉的資料都顯示，除了惡性腫瘤外，跟血壓有關的腦血管疾病和心臟疾病，都佔居二、三名；而從民國91年元月份至95年底的嘉義縣複合式篩檢，其中高血壓佔所有疾病的46.24%，都顯示高血壓與其相關的心血管疾病，是我們不能忽略現況。其中，糖尿病的死亡人數占率下降了11.4%，或許跟政府推糖尿病共同照護網有關係，而這也讓我們對於這些慢性病所帶來的併發症，有了可以克服和努力的空間。

如今，除了讓已有高血壓疾病患者的血壓穩定外，另一方面就是以『群眾為對象的預防策略(population based approach)』，作為高血壓的初級預防原則，因為根據研究，如果能讓一個族群(群眾)的平均收縮血壓降低5mmHg，那麼將減少14%的中風，9%的冠狀動脈血管疾病和7%的死亡率；縱使平均只下降2mmHg，那麼也分別有6%、4%和3%的好處。血壓具有連續性和累積性傷害的特色，因此血壓能夠越接近無臨床症狀的較低狀態，是有益處的，所以光從單單的血壓來看，我們更應該提倡健康的生活，讓總群體的血壓得到益處，不但可以活的健康快樂，又可以免於疾病之苦。

當我們在關愛「血壓」時，我們也可以發現，更多的慢性疾病，都跟血壓一樣，受到體重、高鹽飲食、運動與否等等的影響，所以在討論血壓時，其實我們的關注面已經擴及其他的慢性疾病。此外，我們所謂的健康，當然不只是狹隘地避免這些危險因子，而更是包含生活環境、安全居家、安全工作和快樂滿足的精神生活等面向。

方法
這次， 針對社區中和關懷據點裡的老人家，我採用質性的訪談方法，提出以下三大問題：1.一日的生活安排，2.自覺的身體健康狀況，3.如何應對自身的身體健康狀況，試圖從中找出大家共同的生活經驗，就醫和服藥習慣等，作為促進健康介入時，可以切入的參考。我訪談了約十五個老人家，男女比約1：2，年齡分布從60多歲至80多歲，談話約10~20分鐘。

這其中，可發現每位老人家都很早起，利用早晨涼爽時刻，去走路或是騎腳踏車，大約都持續半小時至一小時；接著參與社區裡的運動團體，這樣的人也不在少數，而大多數的人都會附屬於兩個以上的次級團體，作為一日生活的打發。對於參加的團體，其核心價值多以興趣為核心，感情聯繫為主。

大部分人的健康信念，其實普遍跟每個人的疾病經驗有密切相關。這包含身旁最親密的人，如妻子、丈夫或父母等罹病的經驗、或長期照護親人、周遭親友突如其來的噩耗，或是因突發的症狀的求醫歷程。概括說來，愈親近的人意外的死亡，最容易讓人產生注重自己的健康問題。

至於大家認為的服藥遵從性(compliance)，我個人認為其實鄉下地方的阿公阿媽，可能比都市地區的上班族或中壯年人還好，會有這樣的錯誤印象，主要是因為來自交付醫囑時，可能忘記提醒服藥後，血壓正常時仍須服藥導致，雖然普遍都有服用西藥時，擔心藥物傷身的矛盾情節，但鑑於尊敬醫師的專業性，通常都願意依照醫師的囑咐服藥。

因此，多數的人其實是肯定藥物的效用。對於藥物以外的方法，譬如運動來說，雖然大部分的人都有運動習慣，但卻只有少比例的人會肯定運動對於血壓的幫忙。在所謂的健康知識方面，譬如少鹽、少吃油膩食物、多吃蔬果方面，大多數人都知道這樣的「概念」，但對於概念的詳細內容和實際行為，就不見得能打上等號。

綜合上述，要讓新港健康動起來，我認為要以四大要點為主軸，分別是：1.營造健康的生活習慣；2.傳達實用、正確的健康知識；3.健康自主管理；4.終身學習。而這中更需要善加利用原有的社團組織，擴大參與面，以達成效。再來，我將從組織內、外，一方面看看現有的成績，二方面也提出可以繼續加強的地方。

檢討現在，放眼未來

新港心內的各關懷據點，量血壓到現在大約有半年的時間，以設在扶緣所在的老人會館3樓的據點來說，這些血壓數據，有時很難看出哪些才是個案本身的平時血壓。所以，正確完整的血壓量測，是我們第一步必須確實做到的。除此之外，目前這些血壓數據，以個人為單位，記錄在紙張上，除了血壓外，偶有腹圍的登記，但如果要提升健康生活，應該把相關的指標，譬如：身高、體重、運動頻率和時間等等都記錄下來。再以「個案管理」的角度來思考，這些記錄數據，不但要數位化，而記錄項目和方法，與應該要變成「標準流程」才是。

<同質化的活動內容>
目前，新港鄉的四個關懷據點：北崙、扶緣、馨園、菜公和頂菜園，除了菜公以外，幾乎都以手語、手工藝和健康講座為主。根據六月份謝孟芸和王士豪醫師的報告，大家對於關懷據點的健康講座和各式活動，滿意都頗高，但值得注意的是，也有1/4~1/5的人不滿意。

現階段的關懷據點活動，在促進人際關係和加強支持網絡上面，的確成效頗高，但參與的活動，包括健康講座，其實被動性很高，似乎來關懷據點是重點，但是來作什麼，參與者不太有意見，也不是很在意，在個人學習上沒有累積性也沒有連續性，如何讓關懷據點從一個關懷單位，變成自主的學習單位，是未來必須面臨的挑戰。或許，我們應該多了解聽眾們想聽什麼？想之當了解什麼？ 反應時事的議題，譬如老農熱死、結核菌趴趴走、九寨溝旅遊等等，所延伸的環保或健康問題，是我們可以思考的方向。 很多時候，老人家不見得能夠回答條列式題目，但這並不代表他們什麼都沒興趣，從聊天中汲取他們有興趣的題目，然後適時誘發提問，創造活動，或許是個好方法。

<醫師外的人員角色>
過去，在健康議題上，我們太注重醫師的角色，卻忘了醫師某種程度上，其實是接觸民眾最少的人。而其他人，譬如量血壓的工作人員，各運動社團的班長(負責人)，才是跟一般民眾最常接觸的角色，所以，我們也應該加強非醫師人員的功能，這樣可以促進健康知識的溝通與分享，讓這些人也有學習進步的機會，而健康知識的權力下放，才能讓普羅大眾受益，而也更有機會陪力健康生活環境的倡導者。所以，量血壓人員，或是志工，在工作上遇到的困難，我們都應該給予適當的回饋，提供成長課程，解決他們的疑問和學習動機。

<工作內容的再思考>
提倡健康生活時，我們也別忘了那些出不了家門的個案。目前扶緣在做的有「電話問安」和到府的「關懷訪視」。之前的醫師也有提及，電話問安的實質效益有限，而我則認為，可能只對獨居的老人或許有幫助，畢竟電話中提醒要按時吃藥、多運動，而且久久才一次，效果令人懷疑。

<組織內>
關懷訪視方面，有個案的確需要定時去家訪，看看他們的生活狀況，但如果如此，在訪視內容、相關社福或醫療資訊的轉介上，工作人員必須要熟悉這些資訊，而也應該要有標準化流程，可以讓工作人員清楚該怎麼做，不然往往遇到需要幫忙的點時，只能繼續口頭安慰，而無實際的幫忙。

<組織外>
在組織外，我們需要「主動出擊」，也就是說，不是別人想到健康生活有關，才來找我們，而是什麼都跟健康生活有關，所以是我們去告訴別人這樣的觀念，主動尋求合作和資源共享的可能性。而目前在新港鄉所存在的各運動社團，農會家政班，或是學校單位都是不可忽略的單位，與這些組織，不但是營造健康生活習慣的環境，也是傳達正確實用健康知識的地點，更是我們擴大參與，提倡自主學習的好夥伴。

計畫怎麼寫
說了這麼多，我試想怎麼把計畫付諸執行。而除了之前提到的新港健康動起來的四大主軸外，又可以用「學習」、「溝通」和「領導」來解釋，也就是跨組織的溝通協調，讓社區能夠自主學習，每個人都有領導健康生活，創造議題的能力。

在計畫執行時，我建議先著重營造健康的生活環境和風氣。雖然，在衛生教育的傳達上，我們都希望民眾能有正確的觀念知識後，然後產生動機，過著有益健康的生活，但就像吸菸的人都知道吸菸的壞處，但是一但社會沒有拒煙風氣，沒有戒煙氣氛，要降低吸菸人口比例如登西馬拉雅山般的困難。所以，計畫設計時，健康的生活環境和風氣塑造，讓這成為居民生活的一部份，接著用科學方法，來告訴大家這樣的確是有改變、有益健康，讓民眾看得到「願景」和「改變」，這樣才有希望與動機繼續走下去。

1.訓練課程
拓展量血壓人員與志工的功能，讓工作人員(或稱為參與者)可以感受到自己做的不是一件「事情」，而是經過訓練的成長與專業。況且，這些人通常也是一線接觸接觸民眾者，如果只讓他們量血壓，這樣未免過於可惜，甚者，他們應該更有機會成為合格的社區衛教師，如此一來才能更深化社區參與的力道，不然老是靠醫護相關人員來作衛教，固然有其專業性的優勢，但也喪失了社區成長，讓個人參與改變的機會。這其中，也應該加強人員對於社福資源的整合與利用，在他們家訪個案時，才有機會引介相關資源，不然只能停留在探視層面，而未能有更進一部的幫忙。最後，還是要利用標準化流程來建立有用，且有效的資料建檔，然後在輔佐個案管理的方式作有效的追蹤和管理。
    
2.重新聚焦
誠如前述，在衛教的議題主導上，不論是來關懷據點的民眾，或是各單位舉辦的活動，參與者的角色都過於被動。似乎人家上什麼，大家就聽什麼，雖然大家在活動後，各式各樣的問題都很多，但大多跟講題不見得有關係。所以，很多民眾關心自己的身體，但是衛教題目，似乎又不能貼切民眾的需要，這種掉詭的現象，需要我們利用半質性的訪問調查，來了解民眾關心的健康議題，健康時事，和民眾可能了解的健康指標。這期中，這些議題，可能是可以包括社區居家環境，或是個人、公眾行為的，一方面這些本來就是健康生活的內涵，另一方面，我們也可以避免醫療行為的過度聚焦，造成醫療化(medicalization)的問題。

3.主動出擊
這點在前面<組織外>部份就有提到。希望的是，我們主動出擊去參加別人的會議，可能是打槌球的團體，也可能是打太極拳或是土風舞的團體，也可以主動進入校園，營造合作和資源共享的機會。
在活動執行方面，我們需要有短期的大型活動和中長期活動來營造健康生活的環境。前者的大型活動，主要是要在短期內，譬如三、四個月或半年間塑造議題，讓活動可以串連庄頭，引起大眾的注意，也讓這種定期的大型活動，成為民眾聚焦，展現和分享成果的平台，這樣的活動可能是「鄉民逗陣走-萬步健康行」、或是「庄頭運動大車拼」，也可以是「運動社團表演聯展」，就靠大家的創意來塑造。

在中長期活動部份，可能要有符合民眾需要的健康或養生講座，千萬不要以為只有看似「專業」的題目才能提供知識，有時候輕鬆的養生講座，其實是更貼近民眾生活和可近性。還有，我覺得培養固定的傳媒管道也很重要，就如同地下電台，裡面有神奇的康復故事，然後大家口耳相傳後，廣為人知。如果，我們也能夠有這樣的傳媒，不但可以增強傳染力，也更能有效的創造議題，我相信一定也有持續運動、按時服藥和醫師配合，然後重獲心聲的故事，不是嗎？在從事這些中長期活動時，千萬不要忘記「健康不平等」的事實，那些因為功能受損在家的民眾，或是未能獲得健康訊息的人，其實也是更需要我們提供資源的一群，所以更不可以忘記為這些人設計適宜的活動。

附註：給PGY1的建議
兩個禮拜的新港行，要提出一份計畫書，其實實在太簡化了新港在地十幾二十年來的努力，但身為短暫的觀察者，也沒有妄自菲薄，所以依據我所看到，聽到的，在配合過去的經驗，想像如果今天是自己要作這個計畫，應該如何進行。我想，在不少部份，或許因為在地經驗不足，而導致有些想法可能有遠離現實，或致礙難行的問題，但希望這些「想像」或「推估」 ，不論是在未來活動，或組織計畫、再造上，可以有些小幫忙。

這一年多下來，我想新港已經累積了不少PGY1醫師的成果報告。我建議這些報告，應該都可以集結起來，給下一任的醫師，讓他知道前面的人做了些什麼，這當中可能可以看到哪裡作的不夠，或是哪裡作的很好，不論是補不足，或是再精進，會比較有連續的效果。除次之外，扶緣對這些人力的規劃上， 不需要把每個2星期都變成獨立的游擊戰， 倒可以作統一系列的規劃，嘗試階段性任務，或許是不錯的嘗試。最後，在報告的末尾，還是謝謝大家這兩星期的照顧，讓我有機會一瞧新港的面貌，也看到了社區的活力，還有在社區裡可以發揮的空間，對我未來的人生規劃，會有不少的影響。