Quintin's Bridges and Footprints

台灣十年來的健保，真的讓全台灣人民受惠不少，也改變了醫界的生態，不管如何，醫療保險的問題，跟每個人的確息息相關，也是每個執政政府，最傷透腦筋，但又不得不處理的難題，如何在美國私有化的醫療保險市場，或是歐洲福利國家的社會保險中取得平衡，的確不容易，在全球人口逐漸老化，疾病形態逐漸慢性化後，無止境的醫療支出似乎讓福利國家有點喘不過氣，所以使用者付費的觀念似乎又逐漸興起。而近年來興起的社會企業、企業責任等概念，似乎也暗示著企業獲利，跟社會正義不見得是100%相背而遲。荷蘭，這個社會福利國家，也開始嘗試這樣的變革，而「Going Dutch-Managed Competition Health Insurance in the Netherlands 」讓大家看到在荷蘭的改變。

第二次世界大戰後，基層醫療(Primary care)是荷蘭醫療系統的主要基柱，幾乎每個荷蘭人民，都有自己的醫師(general practitioner)，而這些醫師處理了民眾95%的醫療問題，至於次專科的門診，只有在轉診後，醫療保險才會給付。而荷蘭的醫療保險，也是由獨立的非政府組織所經營的保險基金(public health insurance funds)，依照個人的收入繳納(income-dependent contribution)來維持。至於收入高於預定標準收入的人，就必須繳納全額的保險金。但從1986年起，荷蘭政府就對這樣的制度不夠滿意，希望可以用市場導向(market-orientated)的政策，改善效率和帶來新改革的契機。

2006年1月，荷蘭開始實施的新保險制度，開放了15家醫療保險公司競爭，這些公司會跟不同的醫院、醫師簽約，然後居住或在荷蘭工作的人，都必須要向這些保險公司購買屬於自己的保單，不過政府設計了嚴謹的規定來約束這些私人保險，保險公司不能做風險選擇，拒絕任何申請這種套裝基礎醫療(basic package of essential health care services)的個人。有趣的是，他們住院也是使用類似台灣目前要推行的DRG(Diagnosis related group)診斷關連群-他們稱為diagnostic treatment combinations(DTCs)的給付方式，在35,000項目中，保險公司跟醫院之間目前有20%的自主權，可以自由議價。至於長期照顧機構、護理之家之類的長期照護機構，並不包含在這些保險內容內，另外由Exceptional Medical Expenses Ac來支付。

荷蘭這個醫療保險私人化的政策，立基於風險平均的基礎上，每個被保險者，依照年收入來繳納保險費給風險平衡基金(Risk equalization Fund)，雇主必須要補助他們的員工，但這些補助金會被計算在個人被政府課稅的總額內。除此之外，每個人還必須繳納一筆錢(community-rated premium)給自己的保險公司，如果這筆費用超過個人年收入的上限(每個成人4%)，政府會給予家庭補助，而且政府仍然一手包辦18歲以下孩童的所有保險費用。我想，這套風險平衡的機制，一定是頗為複雜的計算，如果保險公司承保的顧客，其風險大於平均值，那麼風險平衡基金，必須補助保險公司；相對的，如果保險公司承保的顧客，風險低於平均值，那麼他們還必須付費給風險平衡基金。

荷蘭政府對於照顧低收入的居民、老人家和長期照顧慢性病的基層醫師，也有額外的補助，除此之外，除了每次看診，對於比較複雜性的門診、家訪、電訪或email連絡等，也都會有給付(fee-for-service payment; 每次9歐元)。而令人佩服的是，荷蘭也把健康促進和預防照顧的部份，也都包含在基礎的醫療保險內容裡，只不過不知道他們是如何去charge這塊的服務就是。

我的想法是，這種市場化的風潮，不見得是壞事，甚至是擋不住的趨勢，當人口逐漸老化，醫療負擔逐漸增加，即使是歐洲的社會福利國家，也感受到醫療支出不斷高漲的壓力。雖然私人、自由化的美國醫療市場為人所詬病，但不見得這樣的方向就沒有出路，一個由公部門所設計的遊戲規則，如果真的能更保障每個人的就醫權，那們自由化市場帶來的可能是活絡的市場競爭，而每個民眾，也更有權利，組成團體，參與保險業者、醫療提供者之間的談判，一同制定評估表現指標，或是相關的臨床指引制定，畢竟臨床的治療指引，本來就跟現實環境的客觀條件息息相關，一些標準高、低的設定，除了醫療考量外，經濟也是很大的考量因素阿！台灣呢？我們有可能有第二家健保公司，或是設計出讓民眾滿意，又合理的保費制度嗎？但每個人又應該為自己，或是其他人的健康付出多少呢？這也是每個人要深思的。