Quintin's Bridges and Footprints

台灣的健保世界一等一，國家的健康支出從1995年健保實施前一年的5.1%，到2004年只有升到6.2%，維持少見的持平花費，而平均一個人看診時間只需要5分鐘，也創造了最有效率的奇蹟。在二月份的annual of Internal Medicine，台灣的國衛院發表了一篇「A 10-year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity」，回顧健保10年來對國人健康的影響評估。讓我們仔細看看這篇報告的內容。

作者把台灣全國358個鄉鎮，依照死亡率，由低而高區分成10個健康水準族群(health class groups)，而比較的指標是預期壽命(life expectancy)，因為預期壽命本來就跟死亡率成反向關係，而高級的健康水準族群一項都比越低階的族群來的健康。在時間上以1995年作為分水嶺，在全民健保實施前，比較1982-1984年和1992-1994的預期壽命差別，把這當作全民健保實施前，其他公、勞、軍保時期的改變，和健保實施後，再比較2002-2004年與1992-1994年的預期壽命。從上面表格的倒數第二行中，我們可以得知台灣男性在健保實施前(1992-1994年與1982-1984年比較)，預期壽命多了2.39年，在健保實施後的10年(2002-2004)，預期壽命比1992-1994年多了2.39年，在全民健保實施後，台灣男性的預期壽命多了2.39-2.27=0.12年，不具有統計學上的意義。不過在這當中，作者進一步指出，雖然總體來說，無論是男性或女性，在預期壽命上並沒有顯著的進步。

但若分析10個健康水族族群來說，從圖二(Figure 2)中，我們可以發現，平均餘命的改變(增加)，在全民健保實施後，是跟死亡率呈線性增加關係，換句話說，死亡率越高(族群編號越大)的健康水族族群(health class groups)，在健保實施後，所得到的平均餘命增加越多。

另一個作者關心的，就是健康不平等(disparity)，它是以健康水準族群中最佳者(編號1)和其他九個族群預期壽命的差距來表現。例如1982-1984年中，族群1和族群10的平均壽命差距為74.13-65.76=8.13年；1992-1994年中，族群1和族群10的平均壽命差距為77.63-66.98=10.65年，而2002-2004年中，族群1和族群10的平均壽命差距為79.62-69.59=10.03年，這樣的結果，用下面兩個圖來表示。不論是男性或女性，大致上可以發現，在全民健保實施前，用平均壽命差距表現的健康不平等，有增加的趨勢，但在1995年的後10年，這樣的差距又開始縮小。

  接著，文中還嘗試分析最健康和不健康的族群中，其社經狀況(socioeconomic)和生活形態(lifestyle)的差別，以台北市來代表最佳的健康水準族群1和台東縣來代表最差的健康水準族群10，請見下圖。有很多數據，都很符合一般人的預期，譬如平均收入，台東縣($8085)只有台北市($15679)的一半，而一些生活習慣的危險因子，譬如抽煙、嚼檳榔、和肥胖比率等，台東縣都遙遙領先台北市，台東縣的飲酒量還遠勝台北的四倍，而台東縣的每年就醫次數(14次/年)也比台北市的10.7次/ 年還高。

至於在健保利用和花費上面，文中也有詳盡的數據。請看下圖，在2004年，台灣人納保率高達98%，平均看醫師14.2次，這其中包括12.6次的西醫和1.6次的中醫，而老年人比一般民眾看診次數多了兩倍，而健保的費用當中，幾乎有三分之二(60%)是花在「門診」支出上，每次門診，都會有平均4.1種藥物被開出。住院平均時數，在健保實施的十年後，從平均9.4天變成9.7天，住院率也增加了35%，從每百人10.1人次增加到13.6人次，這當中，在全民健保前未被納入保險範圍內的民眾，其住院率更是高漲了三倍。2004年，台灣人的平均收入是$15,170，其中有$926花在醫療上，而健保實施的前一年1994，醫療支出只有548元。至於全民健保的花費，個人的健保費(individual premiums)佔了38%，公司雇主支出(employer contributions)佔35%和政府補助(government subsidies)佔26%。至於健保佔全國醫療支出的比率，在1995年時是57%，而2005年時，是53%。

在討論這些數據後，作者認為10年健保後，台灣人的健康進是進步了，但只限於低健康水準的族群，而健康不平等(health disparity)也縮短了，但幅度有限。低健康水準族群的醫療利用率(譬如門診次數和住院率)，都比較高，但只有在心血管疾病有進步，在糖尿病和癌症部份不進反退。至於跟美國相較下，最為人所稱羨( 或是美國人所羨慕)的，大概就是台灣人民的平均餘命與美國相似，但是我們的健保支出只有美國的1/7，還有各式各樣的最新醫療發展水準等，而且看診速度又快，不需要等候太久。台灣人每年看14次門診， 是美國的4倍，門診醫療支出是住院的兩倍，是因為台灣人真的病較多，還是文化因素或健保制度所導致，這問題還值得玩味。

健保10年後的研究是一種觀察型研究，雖然以2002-2004年的數據當作健保10年後的結果，而已1992-1994年為健保實施前的狀況來比較，但這些差距，卻不能直接說這是100%來自健保的功勞，事實上在1995年開始實施全民健保時，已有57%的民眾有醫療保險。而且這些研究中，也無法把台灣的社會經濟變遷，環境變化、教育因素等包括在內，因為這些都可能會影響到文中所設定的平均壽命(life expectancy)，至於我們越來越注重的醫療品質，民眾的生活品質，也是在長命百歲外，沒有被探討的地方。這些部份，作者在文中都有特別註明，也是我們在閱讀這些數據時，不可忽略的部份。總而言之，台灣人的健康在健保10年後，是有小進步，但就像editor在文中所註明的：作者並不能證明全民健保(universal national health insurance)可以減少健康不平等。當健保醫療支出，只注重在藥品、門診、住院或開刀的支出，卻忘記基礎醫療和預防的重要性，要依靠這樣的健保，來更進一步來減少健康不平等，我們可能還得再多點努力。

全民健保，也算是世界上的創舉，便宜又具有高水準的醫療條件，老美大概難以想像。記得有一次早上的晨會，由一位來自美國的家醫科住院醫師介紹美國的HMO保險時，有位路過的華僑家屬，也不斷的稱讚台灣現有的全民健保之好，這也是為什麼很多台灣華僑會住在國外，一旦須重大醫療時，寧願搭飛機回到台灣，開始繳納健保費，享受快速又高水準的台灣醫療服務。這篇文章出來後，很多的新聞報導，把重點放在台北市和台東縣的比較上面，然後下了台北人約比東部民眾的平均餘命多十年，主因是「生活形態較健康」的結論，然後強調政府應加強預防保健，鼓勵全民運動、減肥、戒煙和戒檳榔，這似乎把健康的相關問題，簡化的太過簡單，而且也忽略了這篇文章可以帶來的更多反省。

我們可以看到，健康水平越差的地方，就診次數也的確比較多，看不看得到醫生，其實不是主要決定健不健康的唯一因素，但是把這些差距，全部歸因於個人的生活形態，把健康的責任全部推給個人，未免輕忽了政府公部門應該要有的責任。要減肥，我們要有低鹽、低糖的食物；要戒煙，我們希望不要到處都是香煙廣告，青少年不可輕易買到煙；要鼓勵運動，必須有方便且便宜的運動設施等等，這些都需要政策的全力配合，可能是修改食品檢驗規定、提高香煙稅收和嚴格管控香煙廣告、興建運動設施或舉辦運動競賽等等，絕對不僅僅是加強「衛生教育」就足夠的，甚至，促進大環境的經濟發展，讓大眾能夠負擔的起健康生活的成本，塑造健康的勞動條件環境，優良便利無污染的交通政策等等，都有利於健康的促進。我們太容易把健康跟醫療劃上絕對的等號，卻忘記醫療只是健康決定因素中的一項，其他的食、衣、住、行等等，其實才影響甚巨，當我們把健康只交給衛生署負責，在斤斤計較每百人、千人所分配到的醫師、病床數；汲汲營營進行各式各樣的醫療評鑑、品管圈認證的同時，最終會發現跟這次研究有類似的結果：健康進步有限。

至於這幾年來，健保支出都維持在占國內生產總值的5~6%，數字令人訝異地難以相信，旦事實似乎不是表象那麼簡單。十多年前的健保給付，是一點一元來給付給醫療提供者(醫院或診所)，但近幾年兌換點值下降，醫療院所無不想辦法充量累積數數，才能達到以往的收入水平；除此之外，病人必須要自費的負擔某些檢查、器材和藥物等等，其實都是讓近十年來可以維持在5~6%的原因。很多人都很想要知道，健保到底可不可以再走下去，我們的健保的資金缺口，人人皆知，只注重急性醫療，但缺忽略公共衛生和基層醫療的投資，都是很大的隱憂。

最近行政院通過修正法案，保費計算將以「家戶總所得」來核算，保險類別將簡化成兩大類，至少可以改善目前許多名模、知名藝人，以前都以「無故定職業」投保，保費與收入不成比例的狀況。不過就像上面提到的，差額負擔也是這次修正案的重要內容，還是揭示了健保籌措財源的困窘，健保的確讓每個人都有醫療權力，但是高科技的醫療發展到極端後，高貴藥品、技術是不可能永遠全部被納入健保給付範圍，有錢的人獲得最佳醫療的基本狀態其實沒有被改變，當尖端醫療進步到生子生物學的微觀層次時，我們的衛生政策應該要反省看看，在巨觀的醫療、經濟、社會政策上，如何改進基層的公衛、預防和醫療體系，讓不論窮人、有錢人的健康都能被照顧到。