Quintin's Bridges and Footprints

剛來到羅東博愛醫院 ，在電腦桌面上，除了醫囑系統外，當然少不了編輯文件的Office軟體，不過跟大家所熟悉的Microsoft Office，羅東博愛醫院使用的是赫赫有名的自由軟體 OpenOffice ，轉頭一問小兒科的同事，發現原來這是醫院從這個月開始實施的政策，而且頗多工作人員還頗不習慣這個新界面。這讓我想起之前看到的新聞：「政府將增加ODF文件格式 」，還有平常在醫院工作時，常常受到windows中毒的困擾經驗。更積極的是，博愛醫院在今天下午還舉辦OpenOffice使用課程，在課程的時候，主講者除了跟所有員工簡介OpenOffice的writer, Calc, Impress, Draw等等，也跟員工解釋了醫院為什麼要選擇OpenOffice的原因，甚至還特別跟大家解釋了自由軟體(free software)的觀念 ，雖然只是短短的一個小時，卻可以感受到院方積極推動自由軟體的態度和做法。 這幾年的自由軟體風潮，可以說是如火如塗，在今年台北的資訊展也有自由軟體 的擺攤，而且許多國家 ，以漸漸的捨棄Microsoft之類的企業付費軟體，投向自由軟體的懷抱，例如德國政府公部門，大量使用自由軟體 ，也公佈了轉換手冊；去年瑞士的公共政策部 (DPI)在各級學校當中選定了九千台 PC同時安裝 Windows和 Linux，從今年九月開始，這九千台電腦將只剩下Ubuntu Linux；巴西也決定在今年的總統大選投票的電腦終端機全面採用Linux ；馬來西亞國家現代發展局也正式向Microsoft Office說再見；挪威甚至禁止MS Office格式出現在政府網站上，台灣也算是資訊大國，但是在這方面，還有許多努力的空間，我們在去年時才宣布將選擇部份政府機關導入Linux，很多政府入口網站，都還是標明著類似的標語：最佳瀏覽環境 IE 5.5以上版本，提供下載的文件格式還是MS Office。

月經週期是個複雜的體內荷爾蒙交互作用，在女性成熟、懷孕和老化的過程中，荷爾蒙的改變也對於身體的症狀有許多不同的影響與表現。停經，簡單來說就是卵巢裡的濾泡逐漸老化，導致黃體素(Progesterone)和雌激素(Estrogen)的分泌減少後的結果，通常中年女性在歷經連續三個月月經沒來，或是平均月經週期大於42天時，就是代表快要接近停經的時候。 雖然停經是女性身體在自然過程中的一個階段，醫學把這樣的過程分成七個階段，不過這是學理上的分期，並不代表每個婦女停經的過程都會依照一樣的歷程，而不同區域、族群的女性，停經的年齡也不見得一樣，譬如台灣女性平均的停經年齡大約是47~50歲。既然停經是婦女的自然歷程，那麼又有什麼值得討論的呢？主要是因為許多的臨床症狀跟停經扯上關係，在醫療領域中，被概括成所謂的「停經症候群」，最常被提及的，是有關血管不穩定(vasomotor episodes)的症狀，包括胸口、脖子、臉部的熱感，或伴隨著流汗、心悸和焦慮等症狀，一般我們都把它們稱為「熱潮紅(Hot flushes)」。雖然熱潮紅的詳細機轉未明，但我們知道它較容易在溫暖的環境、遭遇壓力或吃熱食熱飲時被誘發，每次通常都小於5分鐘，有些婦女會因為熱潮紅的程度、頻率和持續的時間，影響到日常活動或睡眠品質，而需要醫療協助。  另外一項常見的困擾，是泌尿生殖器的症狀，譬如陰道乾燥、陰部搔癢和解尿燒灼搔癢，這些都跟因為荷爾蒙分泌減少，導致陰道的血流量、分泌物不足導致的上皮組織萎縮有關。至於其他症狀，譬如焦慮、憂鬱、尿失禁或是身體不適等，也都常被包括在停經症候群中，只不過研究指出，停經後症狀群，應該以血管不穩定的症狀為主，至於焦慮、憂鬱或是其他無法解釋的身體不適，並不適合全部囊括在停經症候群中。畢竟，停經是正常老化的一部分，上述那些症狀，是不是有可能「老化」的結果，而不應該全部歸因給荷爾蒙的狀態改變所導致，目前為止很難釐清。

很快的，選票開完了，國民黨候選人馬英九以近六成的民意，民進黨則以四成的得票率大大落敗，不管選前的攻防如何，很多的事情在今天三月22日，將會暫時當ㄧ段落，寫這篇文章，也順便記錄一下我選前選後的小小感想。 這次我第三次參加總統大選的投票，西元2000年時，我很開心的看到了台灣第一次的政黨輪替；2004年我再度讓陳水扁和民進黨第二次的機會，但是接二連三的爆發事件，實在讓我不喜歡陳水扁，在他領導之下的民進黨政府，實在是不及格。每個人支持或反對誰，都有許多的淵源際會，雖然我平常關心很多議題，但是我不曾跟馬英九或是謝長庭先生有接觸，也無從得知他們的為人處事或作風如何。我印象深刻的是，謝長庭先生在當年的陳進興事件裡，因為他綁架了南非武官，要脅找謝長庭擔任他妻舅的辯護律師，沒想到謝長庭答應後，還幫他的妻舅辯護到無罪開釋，因為這件事他被罵到臭頭，後來陳進興的妻舅因為其他案件而入獄後，謝先生更是被數落的體無完膚，但是我仍然佩服謝先生的勇氣，因為他相信法律之前，人人平等，然後他以專業的能力，在這個由大家制定的規則(所謂的法律)裡，打贏勝戰，這不就是法律的精神嗎？至於其他的事情，高雄市的轉變，大家有目共睹，譬如謝長庭[url=http://www.coolloud.org.tw/node/17775]反對蘇花高[/url]，也是令我具有深刻印象的；[url=http://amin0430.blogspot.com/2008/03/blog-post_8800.html]樂生[/url]、[url=http://www.coolloud.org.tw/node/18058]廢除罰娼條款[/url]等等，我知道謝先生都有參與，但是我了解不多，也沒什麼好評論。至於馬先生，我覺得他也是個好人，至於綠營拿綠卡的事情，從頭吵到尾，實在令人覺得沒格調又無新意；過去是職業學生？那前總統李登輝，不也是年輕時加入國民黨，後來利用大局，成就了第一次的民選總統，馬先生不論在什麼樣的場合，颱風穩健，不會有煽動人心的詞語，演講起來溫和禮貌，再加上一口流利標準的英語，可以想像他對大眾的吸引力。感覺上，我覺得謝先生是有個人信念、奮戰精神的鬥士；馬先生是個禮貌溫和，面面俱到的文人雅士。

台灣的健保世界一等一，國家的健康支出從1995年健保實施前一年的5.1%，到2004年只有升到6.2%，維持少見的持平花費，而平均一個人看診時間只需要5分鐘，也創造了最有效率的奇蹟。在二月份的annual of Internal Medicine，台灣的國衛院發表了一篇「A 10-year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity」，回顧健保10年來對國人健康的影響評估。讓我們仔細看看這篇報告的內容。 作者把台灣全國358個鄉鎮，依照死亡率，由低而高區分成10個健康水準族群(health class groups)，而比較的指標是預期壽命(life expectancy)，因為預期壽命本來就跟死亡率成反向關係，而高級的健康水準族群一項都比越低階的族群來的健康。在時間上以1995年作為分水嶺，在全民健保實施前，比較1982-1984年和1992-1994的預期壽命差別，把這當作全民健保實施前，其他公、勞、軍保時期的改變，和健保實施後，再比較2002-2004年與1992-1994年的預期壽命。從上面表格的倒數第二行中，我們可以得知台灣男性在健保實施前(1992-1994年與1982-1984年比較)，預期壽命多了2.39年，在健保實施後的10年(2002-2004)，預期壽命比1992-1994年多了2.39年，在全民健保實施後，台灣男性的預期壽命多了2.39-2.27=0.12年，不具有統計學上的意義。不過在這當中，作者進一步指出，雖然總體來說，無論是男性或女性，在預期壽命上並沒有顯著的進步。 但若分析10個健康水族族群來說，從圖二(Figure 2)中，我們可以發現，平均餘命的改變(增加)，在全民健保實施後，是跟死亡率呈線性增加關係，換句話說，死亡率越高(族群編號越大)的健康水族族群(health class groups)，在健保實施後，所得到的平均餘命增加越多。

在大選倒數九天的時候，難得在政治口水外，烏煙瘴氣中還有讓大家可以凝聚向心力，選舉兩方都不會挖角批評的好消息。 中華隊在之前的國內的熱身賽，表現的確讓人有點擔心，再加上陳金鋒和謝佳賢的受傷，真的覺得這次奧運之路真的是難行。這次中華隊內徵召了許多年輕選手，沒想到在一開始沒有很看好的情況下，卻越戰越勇，欲強則強的打拼精神，真的值得嘉許。對加拿大之戰時，當身裁遠比外國矮小的葉君樟，在八局上半死擋住衝回本壘的選手，在被撞飛後，高舉著緊握在手裡的小白球時，這種奮戰的畫面，真的是台灣精神的最佳表現。棒球精彩的，就是一隊九人，之間的無暇配合，和每個隊員的盡力表現，才能造就這些令人感動的成績，當看到緯來體育台所播放的英雄勳章時，剪輯的精彩畫面和趙傳的雄厚感性聲音，讓整支MV充滿感人熱淚的氣氛！ 還好這個時候，沒有人再說什麼要把中華隊改成台灣隊，或是針對MV裡青天白日旗飛揚的歌詞，發表什麼奇怪的高論，總算值得慶幸！再度跟大家推薦趙傳唱的英雄勳章喔！(點選閱讀全文後即可欣賞)

2007年的最後一個月，我又到了台大雲林斗六分院─臺大醫院在中台灣的社區型醫院，在那個月我在醫院裡附設的護理之家，處理居民的小毛病，或評估進一步檢查、門診或住院的必要性，接著在2008年的第一個月，我負責社區為導向的基層醫療(Community-Oriented Primary Care; COPC)的相關報告，其實我花了不少的時間在蒐集有關基層醫療的資料，畢竟家醫科醫師的工作領域，跟社區息息相關，很期待自己可以用與過去以往不同的方式來呈現。 其實，最需要了解的不是以社區為導向的基層醫療到底定義為何，因為「定義」這回事，就是考試會考，概念要有，但如果一條條的拿出來看，硬邦邦的會讓人想睡著，我倒是認為了解他們發展的脈絡，其實才能更了解其中的精神與意義，簡單的說來，它們想要告訴我們的就是：健康(health)與否，不是科技加上醫師後的產物，它是建築在整體大經濟、社會和環境的基礎上，譬如是否失業、所處的醫療體系、環境是否有乾淨且充足的水源等，至於我們平常最注重的醫護人員是否足夠，藥物是否充足都只是其中的一小部份。觀看基層醫療(primary care)的歷史背景，1960~70年代，在冷戰時期，美國因為在全世界許多地方，抗瘧成績做的不錯，所以開始大量複製由上而下的醫療介入模式，但在這個的同時，許多到當時所謂的第三世界國家的醫療援助團體，因為預算有限，人力不足，所以通常著重在環境衛生、幼兒孕婦保健營養上，漸漸的發現，才發現用不同角度切入，也能夠改善健康，而在此時的中國，因為軟硬體資源欠缺，開始大量訓練赤腳醫師(Bare foot doctor)，在鄉村裡提供預防保健，結合西醫和傳統醫療的非治癒性(curative)醫療服務，這些經驗都跟過去以往，只有高科技才能帶來幸福、健康的觀念大相逕庭，但是這些在窮苦地方的經驗，為現代的醫學帶來的衝擊，或許還不夠強烈，至今，我們還是在乎我們醫院床數夠不夠，有沒有先進的檢查設備，或是美麗又舒適的看診環境；至於社區居民是否因此而真正受惠，生活品質是否因此提升，從來不是我們考量的參考點，似乎只有廟夠不夠大，名氣夠不夠響亮，才能決定一切。

現代醫學實在太進步，所謂的預防醫學，已經從過去的健康生活型態，進步到各式各樣的科學營養補給、生機飲食、或是各是各樣的醫學檢查。目前，健保局有提供40歲以上3年一次；65歲以上1年一次的全民健保檢查，而各家醫院或是專門的健檢機構，更是有量身定做，從平價優惠到高級全套的健康檢查套餐，都讓許多關心健康的民眾趨之若鶩。民國95年癌症死亡率依序是肺癌、肝癌、結腸直腸癌、女性乳癌、胃癌…，不是每個人都必須時時擔心這些癌症發生在自己身上，就算每各月都照一張胸部X光，然後也發現了早期肺癌，也不見得可以活的比較久，所以，怎樣的檢查算仔細，哪些檢查才算周全，越貴越多的檢查，真的就能夠保證你的健康嗎？

五月份，小寶貝就要哇哇落地，老婆和我最近開始積極尋找各種育兒寶典，果然符合老大照書養，老二照豬養的邏輯！近年來因為天然的最好，還有母嬰親善醫院的實施，母乳哺育的推行也是漸行漸廣。雖然可以列舉出教科書上母乳哺育的眾多好處，但我們這群六年級生，其實多半是喝配方奶長大的，也不見得體弱多病，而且我們也都健健康康地長大這等結婚生子的年紀，而且從週遭同事的經驗裡發現，餵母乳可真是一個比誰有耐力和恆心的事情，譬如三更半夜起來，沖熱水泡牛奶比讓小寶貝吸吮或是從冷藏拿出事先收集的母乳還方便；喝母乳的小寶貝通常很快就餓了，所以在奮戰完2~3小時內，半夜裡還是得起來餵母乳…所以呢？不禁讓人有點動搖想要位配方奶囉！ 最近在瀏覽相關的醫藥資訊時，發現有在懷孕、嬰幼兒時期，為避免小寶貝有過敏體質，相關的營養補充研究，在這邊分享給大家，讓正在懷孕的媽媽，不用吃過補，也加強大家對餵母乳的信心…