Quintin's Bridges and Footprints

雖然大家都說，現在是兩性平等的社會，但回到家庭，女性還是承受了許多被視為「理所當然」或是無法擺脫的責任和義務。隨著小寶貝越來越大，老婆的肚子一天天越來越明顯，這種懷孕九月的過程和酸甜苦辣，在目前的科技下，是男人難以親身體會和經歷的甜蜜與痛苦。認識我老婆佳芳的人都知道，她是個精明幹練的女人，不論在人際上或是工作上都如此，而歷經醫學院心理系，和人類學的訓練後，能文能武的她，其實是個不可多得的人才。 新英格蘭期刊(NEJM) ，在11月8日出刊的刊物中，對於女性在目前職場中所面臨的狀況，給我們些新的想法和衝擊。Climbing through Medicine's Glass Ceiling 一文，是由美國杜克大學醫學院(Duke university)的新任醫學院院長Nancy Andrews 所撰寫，她是美國前十大醫學院院長中的唯一女性，但就如文中一開始提到的：在西元2007年，為甚麼一個女性的醫學院院長上任，如此值得大驚小怪呢？或許從1970年代到現在，其實我們也沒有進步多少吧！有能力、有擔當的人，不會只出現在白人、某種宗教信仰、族群、甚至是性別裡。醫學院裡的男生女生比例平衡，已經好久一段時間了，但是在醫學學術領域裡，女性當家可以說是屈指可數，Nancy Andrews認為這大概是女性必須兼顧「工作」和「家庭」的關係，而也因為如此女性在工作上要特別傑出，才會被認為跟男性是一樣優秀，而社會上，還普遍有某種觀感：我們並不期待女性在社會或是醫學領域裡，可以獲得某種地位。她舉了一個她親身的例子，在她獲選杜克大學醫學院院長的職務後，她和她先生、孩子前往某學校參加醫學院新任院長的聚會，結果該校的校長一開始就握著她先生的手說：You must be the man of the moment，但卻沒有人想到She is the woman of the moment。

季節逐漸入秋，雖然天氣還沒有轉涼，但是已經沒有七、八月的炎熱。家裡的小寵物，都是跟人家領養的，雖然老婆跟我之前曾經看過小貓咪的衣服，但是價格實在有點讓人那以領教，更何況小貓咪們身上本來就一層皮草，他們的老祖先也沒在穿衣服，我們想那也沒有關係吧！ 前幾個月跟老婆去拜訪大阿姨，看到大阿姨在整理她的毛線，讓我想起以前小時候，冬天的所有毛衣，每件都是大阿姨織的，雖然現在冬天不如小時候寒冷，而且毛衣大小早就不是很合身，但是這卻讓我們想起可以讓大阿姨發揮她的專業，為我們的小貓咪們編織冬衣。大阿姨果然很專業，在看過我們帶給她的樣板衣服後，沒多久就替小貓咪們織完第一件黃色的小毛衣。

Arthur Kleinman 最近剛結束來台訪問行程約一個禮拜，而最近Lancet的一篇短文comment提到Do not forget culture when studying mental health，都提醒了我們對於精神疾病診斷時，都應該回到本土文化、心理的脈絡和觀點裡，重新出發，而不是緊守著心理疾病診斷統計手冊(DSM-IV) 罷了。如果，你覺得到目前為止，這些觀念你是第一次聽到，那麼這代表我們早已犯了許多錯誤。 Arthur Kleinman (凱博文)，在西元1970年代來到台灣，探討精神醫學和人類學間的關係，並發現中國人心理狀態的身體化(somatization)現象，所以一套標準的DSM-IV或許適用於美國白人，但要套用在中國人或是不同種族文化背景的人身上，其實只會發現這群人怎麼都是「病」。就像文中說的一樣，當人類學家早就支持這樣的觀點時，公衞和醫界卻遲遲沒有把這樣的觀點納入研究或是臨床practice中，直到不斷重蹈覆轍後，才願意承認這樣的錯誤，把文化差異列入精神疾病的考量，早應該是必要條件，而不是放馬後砲用的批評用語。 當這篇文章出現在9月15日的Lancet期刊時，我興奮的跟老婆佳芳說這件事，結果只見老婆推推眼鏡，說道：這不是其他學科老早就發現的事實嗎？在西元2007年的醫學期刊裡終於發現這個「化石」般的「真相」，這未免也太令人驚訝；不過這也值得高興，經過三四十年的努力，醫學終於發現其他學科，也扮演了解決自身問題與盲點的事實。 當Arthur Kleiman被邀請來台灣演講，針對culture in the clinic: an anthropological critique and model of best practice的演講時，希望大家看到的是其他學科對於醫學的批判，和可以進步的空間；而非只是因為他是一位精神科醫師，所以才因此受到重視，如果如此，那麼我們真的視野實在太小了。遲鈍的醫界，花了這麼久的時間才發現昭然若揭的真理，而台灣的人類學家，或許也應該走出學術象牙塔，多做一些改變事實的努力，當然，我們也期許台灣能有更多類似Arthur Kleiman的人可以展現跨學科的價值， 並未這個封閉的領域帶來更多的刺激和改變。

2005年，1750萬的人口死於心血管疾病，占了全球死亡數目的30%;在這之中，760萬人死於冠狀動脈疾病，560萬人死於中風。以前我也提過，NEJM(新英格蘭醫學期刊)曾經呼喻過大家重視中低收入國家(low and middle-income countries)的慢性病一樣，上一期的Lancet也指出相同的問題，當然也再次確任Population-based strategies和High risk based strategies 同等重要的事實。

八月份算是我R2的第一個月，我來到位於西門叮和龍山寺附近的台大醫院北護分院，位於康定路和內江街的交插口。雖然是台大分院，不過對實習醫師或住院醫師來說，這都算是陌生的地方，不像是大家所熟悉的醫學中心，而是比較像是一個社區醫院，特別又以復建、長期照護這塊領域為主軸。 其實在這種規模不大的社區醫院，也適合家醫科環境發展，不論是比較單純的急性病；或是因為多重藥物，短暫需要住院調整藥物的老人家，都是服務對象，雖然對醫學中心來說，這些都是微不足道的疾病，但是這樣的需求是不容忽視的。說直接點，複雜又難的疾病需要有人來照顧，但簡單的疾病為個人所帶來的困擾和經驗，其實仍不能被忽視，雖然在醫師的「專業」角度來說，這些都是simple disease，更何況這些本來就是「社區醫學」中，最常讓一般民眾最困擾的疾病，也最貼近社區的需要。

藥物利潤，始終以來都是醫療市場上的大肥羊，在健保規範下，很多所謂原廠、有效的藥物，其實都有他們的使用規定，而這些權力，目前基本上還掌握在醫療專業人員手上。但是就是因為病患可以自行選擇自費使用藥物，而且病人自主權益意識高漲的狀況下，也讓藥廠開始針對末端的消費者來進行廣告(Direct-to-Consumer Advertising; DTC Advertising)，以增加藥廠獲利。在台灣，現在還沒有看到藥廠針對一般消費大眾，來promote自家的原廠處方藥，但是這期NEJM(357;7 August 16, 2007)的文章：A Decade of Direct-to Consumer Advertising of Prescription Drug 中，檢討這種針對消費者廣告的推銷方式，對公眾健康所帶來的影響。 看到文章中的表格3，是美國前20名花在DTC advertising上面的藥物，這些藥物的總值就佔了2005年藥商所有廣告費用的54.4%，仔細看這些藥物，都是一些慢性病所使用的新型藥物，其中10種藥物，都是在2000年後所推出；17種是在美國食品藥物檢驗局(FDA)核准DTC Advertising政策後，開始大規模進行廣告業務的。把這些慢性病藥物做個分類後，會發現屬於一般民眾可以了解到的慢性疾病，譬如高血脂用的HMG-CoA reductase inhibitors和消化性潰瘍使用的Proton-pump inhibitors(PPI)，還有洗腎病人用的紅血球生成素(EPO)，都大量的使用這種廣告方式。