Quintin's Bridges and Footprints

一個月的金山鄉衛生所，已經劃上句點，暫時告別每天經過的蔚藍海岸，端午節假期拖主任的福，讓我跟老婆佳芳可以偷閒去參加日本關西玩了6天5夜的蜜月旅行。回顧六月份，除了溫馨的蜜月外，也是較長期觀察與參與台灣的基層醫療；雖然大家都認為這種社區醫療的course最為輕鬆沒有負擔，但除此之外，我也覺得這是最能反省自我，和台灣醫療現況的地方。 在基層衛生所，首在需要的是「親和力」，如何讓在診間的阿伯、阿婆開心離開，但又能達到我們診療或治療的目的，才是重點。其實醫師的「那張嘴」扮演關鍵角色，從能夠用流利的方言，與病人達成共同照顧健康的協議，其實都需要磨練，但這並非什麼視病猶親的高調，只是坐在診療桌旁，更需要誠實面對自己的偏見、潛意識的厭惡和恐懼，也要有當下忍耐挫折和有接受病患「雜念」的耐心。如果你聽到一屁股坐下來，就跟你說一樣的藥物照拿時，你該怎麼回應，或該注意哪些事情；如果病人抱怨你看得慢，你要怎麼幽默緩解尷尬氣氛，這都是在基層醫療門診，最可以練習的基本工。

這個月我來到雲林斗六，準備完成我第一年住院醫師一般醫學訓練的最後一個course：社區醫療實務。很多第一年住院醫師說，在雲林的社區醫學一個月，大概是全部R1訓練裡最輕鬆和快樂的時段，也是讓大家開始考慮跳船家醫科的時間。我想，前者是真，倒是是否改轉家醫科，倒是未必，不過這也是家醫科的特色之一。 昨天在雲林分院完成簡單的報到手續，傍晚在斗六市內隨便開車踅了一圈。發現除了民國九十三年成立的台大雲林分院 外，還有民國九十四年成立的成大斗六分院 ，除此之外，還有大林慈濟醫院斗六門診部等，除此之外，還有成立許久的私立宏揚醫院，為93平方公里，十萬多人的斗六市構成了緻密的醫療資源網。 「阿嬤！妳幾歲啦？」阿嬤說：厚俚唷！ 今天拜訪的是私立朝陽老人養護中心，位於斗六市內，距離台大雲林分院和成大斗六分院車程都很近，從大馬路轉進小巷後，就可以看到距市中心頗近，但要鬧中取靜，座落在綠色田埂間的養護中心。上千坪的佔地面積，大約只有15%用在建築物上，養護中心的前院是小花園和綠地，後面則是種滿水稻的田埂。院內除了中間的大廳活動區域外，往兩旁開展的都是住民的房間，每個房間約有6~7個床位，床位間的空隔還算寬敞，採光和通風都算舒適。步入大廳，約若早上九點鐘，院內的住民們都聚集在大廳看電視或聊天，我先到院內的行政辦公室小坐一會。

影片一開始，可愛的小女孩就問；妳知道父母雙亡是什麼嗎？簡單但卻難以出口的問題，竟然從一個天真無邪，快樂無憂的小女孩口中脫口而出。     星期日中午，趁著難得沒有下雨的時間，我從中和的新家，騎車前往民生東路二段的城邦大樓看商業周刊舉辦的紀錄片「水蜜桃阿嬤 」。每年，商週都以『一個台灣 兩個世界』探討台灣社會裡，被大家忽略的重要議題，去年的大象男孩與機械女孩的故事，我想大家應該還印象深刻。當我收到商周的邀請時，我的第一個問題是，這次水蜜桃阿嬤的主題，想要探討什麼樣議題呢？

六月份，除了結婚大喜後準備去日本關西度蜜月外，另外一個工作上的大改變就是去台北縣金山衛生所。從中和的新家，經中和交流道，先經過車流大的木柵、南港和汐止路段，從萬里交流道經過基金公路後，就可以到達人口約兩萬人的金山鄉，如果早上七點多從中和出發，大概一個小時就可以到達金山鄉衛生所。 離開日以繼夜，大小事情忙不完的病房，社區裡的基層醫療，有時會讓我想起在聖多美的工作情形。金山鄉位於台北的東北角，緊靠著太平洋，在下了二高的萬里交流道後，旁經萬里鄉市區和一小段山路後，就可以在二號的濱海公路上，就可以看到台灣島突出在太平洋裡的北海岸，雖然這星期天氣都很不好，公路距離海邊也還有段距離，但都讓我想起，離開聖多美市後，在進入Neves前的那段海岸美景，那種開車去上班的當下，勾起我那段藍藍的海洋回憶。

西元2007年5月27日，我的法律地位將會有改變，身分證的配偶欄即將會有人入住，那就是我的另一半：楊太太 吳佳芳。為什麼說是法律地位的改變呢？因為其實兩年來，我們已經歷經了很多共同生活中的喜怒哀樂、美夢與柴米油鹽間的落差，也重新聚焦我們的共同理想與願景，五月27日的典禮，其實是我們攜手ㄧ齊接受親友們祝福的日子，也是我們的公開宣示：我們要永遠幸福地在一起的開始….. 很多人會問，為什麼會在R1(第一年住院醫師)的末尾就選擇結婚呢？其實，對我們來說，其實就是時間到了！兩個人在一起，會比一個人更好，我強烈的感受到這點，不論是在工作生活上，或是與朋友、同事、公眾或私人場合裡，佳芳跟我的組合，總是讓我們可以感受到我們是彼此契合，互相加分的感覺。

從醫學院畢業後，就幾乎沒有進入過開刀房，不只是在聖多美的那一年，或是從去年七月份開始的第一年住院醫師，選擇家醫科的生涯，似乎跟開刀房扯不太上什麼關係，我從來沒想過這陣子在刀口下討生活的日子，會讓我印象深刻。

  醫師有未來嗎？這標題在新一期的刺肋針(Lancet)雜誌中，特別引人注意。這是英國Royal College of Physicians在2005年，在前任的衛生部部長策劃下，以「領導(leadership)、團隊合作(teams)、教育(education)、評價(appraisal)、職業(careers)和研究(research)」六個價值，來重新定義醫學專業(medical professionalism)。 其實這是英國的醫師組織，對於他們國內醫師的招喚，想要透過醫師專業內涵的型塑，來喚起醫師們對於參加公眾事務的熱情，特別是他們的健康體系NHS面臨重大考驗的時期。政府透過醫療制度規劃經理人，完成新制度的建設，然後期待預期中的效果，所以每個人的抱怨和不滿，只是過程中的合理反應。 這個計畫，是透過全國的巡迴座談、網路投票、小組討論或是交叉詰問的辯論，來匯整醫師對於專業和不確定的英國衛生系統的意見。裡面有一點值得嘉許的，那就是許多參與醫師，都認為「身為一位醫師(to being a doctor)」，跟醫療系統裡的其他角色是相當的，特別是在現代醫學的複雜和不可確定性之下。我想，醫師們也越來越體認到，在如此龐大的醫學系統下，醫師不是高高在上，也不是團體中的唯一核心、推出陳新的新科技和日以亦重的團隊合作需求、對於與醫師有更平等夥伴關係的期待，都讓大家要好好重新思考醫療專業的內涵。 我覺得，上面所說的專業，已經不僅限於專業知識，更包括了一種對於自己職業的態度和工作方式。只是這種專業，要怎麼去評估，其實頗為困難，其實就像讓大家焦頭爛額的醫院評鑑，也可能會造成徒具形式的評估。再來，就是醫師們自己的問題，在很多的相關議題，自己都過於沉默，對於許多政策通常莫不吭聲，而且也很難形成統一的力量，特別是在公共議題和健康服務議題上。 在所有的活動結束後，有幾點結果被歸結出來，首先是醫生對自己的未來比外人還悲觀；第二，在現有的醫療體制下，許多醫師感到疏遠和孤獨感，特別是新興的病患自主權、各式各樣新的訓練制度和評鑑制度，都讓醫師被感無力；第三，對於醫療制度，更需要大家在政策和策略上的參與，才能夠讓醫療制度更貼近人性，當然，這樣的參與絕對需要跨領域的合作。 回到文章標題本身，醫生還有未來嗎？我想，與過去醫師動不動就呼風喚雨、一手遮天的狀況，當然不能同日而語，但是這樣的變動，不但是時勢所趨，對病患來說其實是更有保障，只不過醫師的態度和工作內容都需要改變。當然，醫師對於公眾議題，的確需要更關心和夠有力，不是只有健保，還有病患就醫權利，醫師超時值班等等，都需要醫師的關心和參與，就像這篇文章提到的，這樣的反省，目的是在put medical professionalism back onto the political map of UK health. 台灣的醫師，是不是應該要反省，自己對於醫療系統的參與，是不是太少；而政府是不是也該檢討，如何開放讓更多的醫師參與，而不是在會議桌上，和財團或是醫院代表，高談健康政策。

這幾年來，醫界和藥商之間的利益糾葛，可以說是糾纏不清，不但是許多國內外媒體的報導，就連重要的醫學期刊，例如新英格蘭醫學期刊和刺肋針雜誌，都有類似的報導：Paying for Drug Approvals－Who's Using Whom 台灣的民眾，我想多少有多有聽過美國藥物食品檢驗局(FDA)這個字眼吧？因為在台灣上市的藥物，通常都是通過美國FDA通過，才有可能在台灣上市；而且在很多藥品廣告中，這個字眼也常出現。從1992年開始，在George H.W. Bush的任期末，因為FDA接受新藥物的評估速度太慢，而遭受到需要用藥病患的壓力，同時藥廠也需要新藥物上市後的利潤，那時候美國政府，並非增加FDA的人力預算，接受藥廠所支付的補貼，作為新藥物審核時所的資金來源，目前新藥物上市前審核費用中，已經有超過40%是由藥廠所提供，剩餘的部份才是政府支出，這令人感覺，美國食品藥物檢驗局是替藥廠工作，而不是為了人民的性命安全。

http://www.db798.com/pictobrowser.swf 上星期，在閃爍不停的閃光燈下，佳芳跟我遵循禮數完成了完成了訂婚大禮。我們整理了照片，附註上了文字，跟大家分享這次的喜悅唷！拜訪我們的flickr相簿：[b]三峽訂婚照片與婚禮記事[/b]