Quintin's Bridges and Footprints

這個月在壢新醫院社區醫學部作家庭醫學科的社區訓練，這裡面有一堂是衛教課程，對象是候診大廳的民眾。其實任務不難，但技巧著重的是在內容的取捨，和時間的掌握。昨天下班後，在家裡附近的書局看到一本書「簡報王」，有點衝動想要買起來，吸引我的不是炫麗動畫的效果製作，而是如何把文字思考變成圖解的技巧轉換，讓簡報看起來言簡意賅，這對於一般大眾的衛教應該是很重要的技巧吧！或許過些時候，我就把這本書買回來好好研究，或許對簡報的功力會增進不少。 其實這份檔案僅有16張，扣除一些目錄陳列的張數，大概只有十張初頭，鎖定在20~25分鐘內講解完。而每張頭影片的字數也盡量縮短，所以這花了不少時間構思。除此之外，我實在不會什麼美工技巧，只好去Google大神那邊，尋找簡潔可愛的圖片來搭配，這也花費不少時間。我覺得花心思完成這份衛教檔案，需要很多時間和精神！不過話說回來，如果只是要交差，其實一點也不困難啦！有興趣的話，可以Download這份檔案看看，如果嫌下載麻煩，那就到我的相簿中的「腸病毒衛教」瀏覽，也歡迎路過的人留下你的建議，讓我下次能夠更進步~~

忘記哪時候參加了BPP(Blog Publishing Project)，應該去年我還在聖多美的時候。那時候想法很簡單，依照這個計畫的精 神，就是在出版社的幫忙下，部落格格主自己也負擔部分費用，把自己的作品出書，想說這樣可以用來贈送給友人，也可以留作紀念，也不乏是個有去的點子。前一陣子BPP的網站才說有點眉目，這幾天就收到udn數位閱讀網相關訊息，順便把這個消息提供給大家，有興趣的人可以參一腳唷！ l          udn數位閱讀網（reading.udn.com）簡介： 數位閱讀網於2005年12月推出，是全新概念式的網路書店，也是聯合線上（udn.com）於去年獲得經濟部工業局「數位版權管理與交易平台先導性服務開發案」第一名獎勵、建置的電子書網站。今年則以「部落成書—個人blog電子書」計畫獲新聞局數位出版品高額獎金補助。   除了現有的電子書、電子雜誌與電子報紙，數位閱讀網今年第三季則計畫推出「個人出版服務」，透過專業的出版流程，讓想出書的創作者能用便利的方式與優惠的價格出版自己的作品，個人出版品目前推出個人紙本書，預計還將推出電子書、桌曆、酷卡與筆記本。   最划算：平均一本書最低只要115元！ 最自由：出版社不干涉、自定設計風格、自定內容書名……。 最輕鬆：從封面排版到印刷寄送，通通免操心！ 最多元：除了紙本書，還能出版桌曆、記事本、酷卡和電子書！ 最好用：自留典藏、分送親友、畢業紀念、情人貼心禮物，還能上架銷售！ l          udn個人出版方案服務內容：‧ 封面設計‧ 內頁編排 ‧ 申請國際書號（ISBN）及國家圖書館出版品預行編目資料（CIP）‧ 印刷裝訂‧ 送貨服務（限台灣本島、單一運送地點）‧ 另有其他出版方案與行銷宣傳服務可供選擇。l          udn個人出版方案： 文字創作 尺寸 14.6*20.6cm 19*26cm 印刷裝訂 封面：彩色輸出、200磅雪銅紙、霧P處理內頁：黑白輸出、80磅模造紙裝訂：膠裝 頁數 120頁 200頁 120頁 200頁 書量估價 100本 18,700 23,100 20,700 25,100 200本 26,700 33,100 30,700 37,100 300本 34,700 43,100…

住院醫師的第一個星期，有點小小的兵荒馬亂。新的環境，要認識新的朋友、同事，當然還要熟悉新環境的遊戲規則，就像九年前進入醫學院一樣，進入家醫科的第一個問題就是：你為什麼要走家醫科。 今年有十五位同事，只在職前訓練那幾天，大伙兒比較能聚在一起，接著我們就分成不同的小組，分別散落在不同的科別裡。家醫科三天的職前訓練裡，讓科內的許多老師都露了面，也大概看到不同老師在不同領域的發展，但有趣的不是這些課程帶來的知識內涵，有趣的是：很多老師為這一年我們在外漂泊的日子(到各科訓練)挑戰中，重複打下強心劑和預防針。看來，申請上家醫科不是最終門檻，更高的門檻是如何在明年七月前，讓自己身為家庭醫學科醫師的心態成熟，在周遊列國中找出自己的定位與價值。 老師們都是過來人，都經歷過難斷價值認同的挑戰，老師說學習要有廣度，但也要能聚焦，就跟投資股票一樣，要考慮手邊資源和亭損點，在有限的時間學習到最精華的知識和技巧。有同事擔心，去其他科時被當作外人看待(Feeling of alien)；也有同事認為在不同科別訓練，可以認識很多不同科別的朋友、同事；有人說家醫科的住院醫師就像Super Intern(超級實習醫師)，做的事情廣又雜，但深度不夠。回頭想，終於知道為什麼家醫科需要多元人才，而不是學識淵博的專家，但心臟要夠強，腳步跨得開，站得夠穩，瞭解醫學的極限和缺點，這樣才能做個快樂的家庭醫師。 這種認知，我是有的，但是難免限於某種知識恐慌症的焦躁中，潛意識裡還是有股不肯輸人的拗氣。要快速上手，火速學習，很多專科目前都不熟，所以有種恨不得把內科、小兒科和婦產科的知識一口吞下的狂想；三、四個月的功力，跟人家近一年的專科底子相比，自然有種學如不及，有恐失之的態度，看來我自己的心態上還不夠健全。幸好我的親戚裡面幾乎沒有當醫師的，選擇家醫科，家人自然也不會有什麼反對意見，跟同事比起來，他得力抗親姊夫內科醫師對於家醫的貶抑，未來沒前途的恐嚇，到最後仍堅持選擇家醫科一途，這種精神還真是值得敬佩阿！ 每個人背後都有段小故事，所以在這裡成為同事、朋友，比起追求專業performance和成就感來說，這些故事雖然稱不上偉大，但多少有人性多了。現在才剛開始，未來要做的還很多勉勵自己吧！絕對不是作健檢做到累死的家庭醫學科……

七月一日正式開始我的第一天住院醫師生活，部落格原本的名字「Quintin's African Journal」也早就不貼切，五、六個月來沒有出現任何非洲的影像，在「道別060626」，也是應該要作改變的時候了。 暫時想不出什麼特別炫的名字，又覺得Quintin這個字用久了有感情，所以只更動了一個字，拿下African，換上City， 也為我的第四天住院醫師生涯做個註腳。

  從今天，又是另一段生活分界的開始。近半年多來，周遭的朋友，卸下學生身份，完成國民義務，在二十歲過半的當下，投入社會，自己也是其中一份子。四個多月的大台北生活，七月份開始前的暖身活動，對台北的溫度、空氣、交通首次近距離體驗；呼囂進站的地下捷運；摩肩擦踵的人潮，可以兩眼直視的近距離陌生感，反射式站在月台上最接近出口的位置，是我熟悉和適應台北的過程。前幾天開車回嘉義，順道跟在彰基服務的大學同學吃飯。一路南下，發現從離開台北後，兩旁的建築物突然變矮，綠色草地、稻田都站滿了公路旁的空間，人工的建築物以不是風景的主體，只能作為自然綠的小點綴。 不在台北開車，潛意識尋找交通號誌，有點「左轉焦慮症」的擔心全部消，或許對一個陌生的台北客來說，現代化的GPS導航大概是既實用，又可以減除焦慮的好工具。 家裡待個幾天後，就跟佳芳一起返回台北。馬上要開始的是正式上班前的職前訓練，要認識新同事、新環境，拿新藥典，認識新規則，R1的意思是說從頭開始，值得安慰的是，至少不是從零開始。亭君姐在星期日晚上也要搭機返回聖多美，電話中跟她道別，或許半年，或許一年半後會在台灣相見，我想身為外交人員的妻子，對這種送往迎來，已經有適應秘訣。對我來說，這似乎是把聖多美的記憶帶回聖多美，而我將在台灣島上開啟另一個階段，以後在聖多美悶熱揮汗的小診間，顛簸上山的巡迴診，木床鋪墊的病床，甚至是曾經每天上口的葡萄牙文都會慢慢走進封存的記憶，在短期內或許可以偶爾打開回味，但難以再添加什麼新回憶。 腳步要繼續往前邁開，還有很多要學習，也還有很多事尚未完成，這個階段至少三年，這次真的是關上African Journal，說再見的時候了。

這個部落格：難民女醫師辛西雅與梅道診所，都是台灣青年共同架設、經營，有些人是在泰緬邊境的在地工作者，有些是資訊相關科系的學生、醫師，醫療領域的研究生等等，因為共同的目標—梅道診所(Mae Tao Clinic)聚集在一起。在這裡，可以看到在地工作者的努力實況，也有國際援助和國際社會問題的討論。 近年來，相關醫療援助的議題慢慢發燒，特別是在連加恩在布及那法索募舊衣，然後公視又拍了45度西下的天空後，更有逐漸發酵之勢。不過就在距離台灣更近的地方，早有一群人默默的在工作，除了醫療，辛西雅醫師也在基礎教育上面花費心思。 推薦這個部落格給大家， 在最近紛亂的政治迷霧中，算是值得閱讀的資料之一。透過這扇窗，大家有機會踏出台灣，看到泰緬邊境台灣人的努力，豐富視野，增加交流進而自身反省與進步。  除此之外，下面在附上曾經在梅道診所待上三個月作志工，目前已經回國的廖志穎 醫師所寫的文章： 《在那土地上的人、梅道診所與我 》 文 / 廖志穎 醫師 (梅道診所志工) 打開電視看CNN新聞，或上網瀏覽YAHOO國際新聞，多少會看到一些其他國家關於戰亂、貧窮、愛滋病的報導。然而，這些卻都是沸沸揚揚炒作"趙建銘"與"泰安休息站"的台灣新聞頻道所忽略的。或許我們可以選擇花點時間，關心世上其他人的生活，少些腥煽八卦與口水交鋒？ 由於喜愛旅行，在北醫求學時期，便嚮往著歐洲青年的"漂鳥運動"，想去探索這個世界。畢業後成為了正式醫師，渴望著跳脫"我很可以想像"的住院醫師生活，想像著回歸一種單純的生命熱忱。「革命前夕的摩托車之旅」這部電影，深深激起了自己那份潛藏心中已久的想望－趁年輕做些有意義的事情，而不要只為了努力賺錢。 今年初幸運地有機會讓自己放個長假，透過網路聯絡上了位於泰緬邊境美索鎮的梅道診所 (Mae Tao Clinic)，並踏上了為期三個多月的公益旅程。緬甸曾是東南亞的魚米之鄉，卻在軍事獨裁與高壓統治之下，成了貧窮落後的代名詞。 1988年的學生運動，被列為黑名單的緬甸女醫師－辛西雅(Dr. Cynthia) ，被迫流亡到泰緬邊境，創辦了克難的梅道診所，至今已18個年頭，提供了診療和庇護的服務，給同樣受到迫害而流離異鄉的難民，及在泰國打零工的貧困緬甸同胞。辛西雅醫生長年來的無私付出，更讓世人尊稱她為"緬甸德蕾莎"。 雖然只是趟短暫旅程，但對我來說，無論是臨床上的醫療診治，以及如何面對醫療資源的匱乏，都讓我這個畢業沒多久的醫學生，深刻體悟最根本的醫病關係和醫學實踐。心想習慣了台灣現有的醫療系統，其實很容易讓人忘了最根本的東西，在這裡我重新檢視了自己的生命經驗與價值觀。 在梅道診所我扮演著一個輔助者的角色，並不會也不需要直接單獨問診，而是協助那些由診所訓練出來醫護人員的看診工作，當他們覺得診斷困難的時候，我們經由互相討論，共同尋求最適宜的處理辦法。如此的激盪交流，對我而言，是在學習，也是在成長。 許多時候，一個看似簡單的診斷，得要考慮很多的因素。例如病人從緬甸走了大老遠的路來求診，卻沒有足夠儀器可以做診斷或治療，要動手術也只能轉診到泰國醫院，但這些貧窮難民既沒有身分、更負擔不起這樣的費用。雖然自己常會因此相當掙扎，陷在病人應該享有醫療權利和資源不足現實之間的衝突，但所有工作夥伴仍在最有限的資源下，努力爲患者做出最妥善的處置。 或許當初來當志工是為了滿足一份小小的成就與虛榮感，但隨著日漸熟悉這群善良的朋友，雖然他們並沒有機會像我一樣接受多年的醫學院訓練，但他們始終都是這些緬甸難民真正的守護者。心中那份最初的志工心情早已不同，進而轉化成一種友誼關係，是種和朋友們一起真誠服務的感覺。 每當我有機會問起這些夥伴為什麼離開故鄉而來到泰國時，聽著他們訴說起擔心緬甸軍隊的夜半伏擊、強徵民伕、焚燒房屋，以及地雷遍佈的生存恐懼，種種暴行迫使這群人不得不離開心愛的家園。殺戮、恐懼、逃亡，已不是電視上秀出的戲碼而已，卻在緬甸這個飽受軍政獨裁的地方真實發生著！ 這段日子以來，深刻感受到這些緬甸朋友對於回家的渴求；無奈的漫長等待，卻沒有減少他們對看診的熱忱、對患者的關懷，不論是非法外勞與難民，或是翻山越嶺跨過界河來求醫的病患，都在這裡獲得基本的協助。這群非正統訓練的醫療人員，盡己所能，運用有限的設備和藥物守護弱勢同胞的健康。 如今，走出醫院白塔，跨出台灣海島，步進難民營，穿越外勞村，我經歷了在台灣未曾想像過的景象：人們取用池塘的污水，瘧疾威脅的小生命，孩童在茅草屋席地讀書，被逮捕而遣返的不安；但這群人卻沒有放棄希望，而是選擇勇敢面對，除了衝擊與感佩縈繞之外，也讓我更想要為這塊土地的人們多做些什麼…。 幸運地在泰緬邊境結識不少新朋友，有一群來自台灣到診所參訪的高醫夥伴，以及進行數位服務的中原學生，更與長期在此服務的良恕姊和樹盛哥相識，雖然爭戰與貧病，不是來幾個月或小額捐贈就能改善些什麼，但我們仍希望在離開之後能夠以行動力來延續這份情誼。 難民朋友回家的路或許還很長，但我們仍可選擇不冷漠。梅道診所與泰緬邊境只是個開始，也是讓我們單純地想做些事情的啟端。想向在台灣的每位朋友分享這些地方、這些人的勇敢故事，一起懷抱著更謙卑的態度，去理解這廣闊的世界；同時，我們也相信藉由持續不斷的關懷和參與，一份人道精神會深植台灣社會，將更豐實你我的心靈。 每年的6月20日是世界難民日，這一天提醒著我們世上仍有許多人因戰火而流離失所，他們雖然失去了家園，但仍堅持著希望。 很多人問起我，會不會再回去梅道診所服務？我的答案呢，絕對是肯定的！ 此刻，我已再次來到泰緬邊境，要與我的難民朋友一起工作，協助這些貧病卻勇敢的人們。 http://myshare.url.com.tw/index.php?func=rssread&visit=50&class=tagwithfriends&tag=3762&limit=20&output=UTF8

上週末進行的瘋狂大搬家任務，把洗衣機、電視機、冰箱、沙發、床墊等等從五樓搬到一樓，經過小發財車5公里的位移後，再從一樓到六樓，真的不是簡單的任務。每天下班後慢慢整理後，屋外堆積的物品越來越少，幾乎所有東西都漸漸入位，只剩些小細節還沒佈置妥當。很多事情因為搬家暫時擱置下來，譬如書籍的摘要，和Blog的經營都暫時緩了下來，六月份已經過了一半，距離七月初越來越近，很多事情也需要緊鑼密鼓展開，好日子剩下不多囉！

之前在作The Strategy of Preventive Medicine這本書的摘要時就提到，想把這本書的內容與Wiki的技術一起合用。 事實上，我的經驗也告訴我，對於書摘這種東西，特別像這種要讓大家一起討論的內容，放在Wiki上真的是好主意，像我有時瀏覽我的文章，有些小錯誤，譬如錯字，文句不順暢或是標點符號，說明不清楚的地方都可以作修改，比起Blog介面來說，其實條列式的層次更清楚，搭配圖表的效果也不錯，而自動產生的階層目錄，讓章節閱讀起來更方便，況且頁面上其實也有討論區，可以作為群體編輯意見反應，或是書籍內容討論之用。只不過現階段的困擾是這種方式到底如何才能得到迴響，或是讓大家體會到它的美麗和方便，要群策群力似乎不是那麼簡單的事。 不管如何，我還是先試試看，我把他放在由Jerome架設的醫學快紀首頁中的「其他」→好書介紹→The STrategy of Preventive Medicine裡。目前醫學快紀裡的內容跟我Blog上面也些許不同，是因為我在閱讀時，改了些錯字或不妥之處，但是因為懶得再回頭改Blog裡的東西，所以就放著不管，原則上，是以醫學快紀裡的內容較正確，只是編輯進度會稍慢。希望在六月結束前可以做完這工作，也順便練習書寫MediaWiki的機會。希望有興趣的人可以去頁面上修改，然後也可以那裡的討論區寫下心得或建議。

#Strengths of the high-risk preventive strategy 高危險性策略把努力重點擺在需要的個人，利用已經建立架構的醫療服務，確實有其吸引力。以下會討論一些高危險性策略的主要優點。 1.介入(治療)對個人是適當的。 高危險性策略是討論個體疾病原因的病原學研究(aetiological research)下的自然結果(Rose 1985)。當今，最普遍的流行病學調查是病例控制研究(Case-control study)，目的是找出生病和健康個體間的不同。多數世代研究(cohort study)關心去找出危險因子，為的事要回答十分重要的問題：為什麼這個人生病，而其他依然好好的呢？ 建立起個人危險因子和疾病原因，允許對個人的特別需要和問題採取行動。因此，糖尿病的媽媽在懷孕時要特別控制體重；有高血壓的人被建議要限鹽；呼吸功能不好的老煙槍被勸要戒煙。這些都很合理，建議就是要這樣，對個人來說看起來非常合適。這對病人或醫師兩方來說都是如此，所以對於雙方的動機都有加強效果。 2.不會干擾那些沒有特殊危險因子的人。 既然大部分疾病都只牽涉到少數，順這邏輯，只要我們知道是哪些人，就代表其餘大部分的人被預防措施所干擾。事實上，大部分的人只能獲得合格的再保證。譬如不抽煙，又有幸只有4 mmol/L 血膽固醇的人，那麼他的心臟病發率就極低。對那些僅能從預防獲得很小益處的人來說，對他們採取預防措施似乎不怎麼合理，而且如果這還需很多風險和花費，那這就是一個很爛的建議。 3. 預防該在醫療組織或照顧中被給予。 一個人去因頸部痛求診，醫師發現他有血壓高的毛病。再下兩次的門診，血壓依然較高，所以醫師就告訴他有「高血壓」。以後，就開始有給藥和吃藥的動作，在他們倆者之間有個新合約：從今而後，這個人都被視為「病人」，納入家庭醫療照顧系統內。事實上，他還不完全是病人，他的高血壓照顧只是一種預防，而非治療，但醫師們區分「病人(patients)」和「幾乎是病人(almost-patients)」的模糊界線。在西方，病人自己或許或接受。但在非洲和亞洲文化裡，比較習慣的是：當人自己感到生病時(ill)，才跟治療有關。 臨床醫師接受預防的責任，會帶來很多好處。這為臨床服務和公眾衛生間建立起橋樑，而從臨床照顧的延伸，或許對於預防行動會有很多的好處。很確定地，把預防放在主流醫學裡，總比鼓勵行程一個新專業—預防醫學好。 4.預防提供資源的有效利用。 醫療資源不能對每個人提供個人預防照顧和長期支持，即使每個人都想要。換句話說，需要一個配給系統，來列出比較能獲得好處或能獲得最佳好處的優先次序。 在衛教中的慘痛經驗告訴我們，一天一次的提醒(one-only advice)只是在浪費時間。很多醫師早就對要讓肥胖病人減輕重量的努力不抱幻想，而病人也有相同感受。通常了不起是給病人多點警告，要減輕重量，或許再加上點減肥飲食單，當然通常沒有什麼效果。只有很少很少的報告有比較好的結果。要在這個困難領域裡成功需要兩邊共同努力，包括對於現在飲食習慣的評估，彼此同意的計畫(或合約)，和持續支持。只有這樣投資，有價值的過程才有可能出現。只是很清楚地，這種協助不可能提供給每個肥胖者，為了成本效益，必須對於減重後有很大好處的人提供服務，譬如有糖尿病或是高血壓的肥胖者。 5.選擇性改善Benefit-to-risk Ratio 每種介入都需要成本和有副作用產生的風險。如果成本和風險對每個人都一樣，那就益處對成本比來說，益處越大越好。 為了診斷糖氏症必須作羊膜穿刺術。不幸地，羊膜穿刺術有時會誘發正常胎兒的流產，而這風險必須與為了得到確定診斷來作平衡。一般來說，只在高危險性懷孕中(高齡產婦、α胎兒蛋白升高，unconjugated oestriol 和human gonadotrophins升高陽性反應)，這樣的風險被認為是可接受、有道理的。 藥物的使用或許提供預防一條具有吸引力的捷徑。對於改變生活習慣來說，雖然藥物被很多人認為是「不自然的」，但它卻是一種令人印象深刻，甚至是比較不痛苦的武器。醫師也許發現，開藥比勸告諮商來得簡單，他們的病人會更滿意，然後藥廠會更開心！ WHO在一個使用Clofibrate來降膽固醇試驗裡，首先提出以預防為目的而長期使用藥物，需要有選擇性。大家廣泛認為至少這個藥物是安全的。試驗顯示，clofibrate的確阻止了心臟病病發，但不幸的是，接受藥物治療的病人跟控制組比較來說，多了三分之一的死亡數。這些多出的死亡，並不是因為某顯著因素，需要另外一個非常大的研究(需要208,000 人年)才能偵測出其原因。這個多餘的風險預估是每1000治療年(treatment-year)裡會多一個人死亡。 從這裡我們學習到很重要的一課：為了預防而長期使用藥物，只有對高危險群體(high-risk group)才被認可和接受。並非故意排除不同程度的風險，然而對低風險的人來說，服藥之後的風險或許超過整體好處，除非，這個益處實在非常大。這有效地排除了任何大量長期藥物使用的狀況，特別是當大部分的研究鮮少超過5年，也留下對於終生使用的許多想像空間！ #Weakness of the high-risk preventive strategy 1.預防變成醫療化(Prevention becomes medicalized) 當什麼都談健康，就是不健康。因為脖子痛去看醫師的病人，跟被標籤化的高血壓病人不同。因為高血壓病人在這之前都是自己為健康的，但現在必須視自己是規則吃藥和定期看醫師的人。他曾經是正常的，而現在他是病人。 標籤化(labelling)這個項目，應該被列入篩檢策略的平衡表的項目之一，但它們通常很少受到注意。很多官方策略檢討，甚至都沒有察覺到這個問題的存在。譬如英國的血膽固醇調查和子宮頸癌調查都是如此。 要量化標籤化所造成的心理創傷(mental…