Quintin's Bridges and Footprints

拜台灣媒體「發達」，上班時經過捷運站有中國時報和聯合報的贈閱報，到上班地點又有全版報紙，一大早還不忙時，通常都瀏覽過主要的新聞內容。自從李泰安被聲請羈押後，馬上急流勇退，大半個版面都被趙建銘和泛藍推動罷免的消息給佔滿。 最近發現報紙的另種功能，除了追蹤報導外，提供了意識型態的抒發管道，有人看報看的越生氣，但又似乎覺得他們越開心，一股忿忿不平的憤怒稍獲安慰。只是不滿和憤怒中夾雜的情緒，其實很複雜，從台開內線交易到駙馬爺收押看守所，都可以扯到台灣人不適合民主政治，甚至緬懷過去威權統治時代，原本是兩碼子完全不同的事，卻被不滿的情緒和亂攪和的媒體給扯在一起。可憐的是，失望的民眾憤怒失控燒車；得意的民眾得意洋洋說早不應該讓扁當總統。打開電視，看到晚間六點新聞，詳細「追蹤報導」簡水綿的帽子哪裡購買，顏色和樣式，我差點沒暈倒。只不過這次還賠上台灣名聲，BBC網路上寫的「ignominious retreat(可恥的隱退)」，也提到身為打擊過去惡名昭彰的貪污政治代表，竟然也捲入紛爭裡。這次真的是賠大了！ 看到OJ寫的「悶啊，中時」，也是身有感觸。這時候出聲的，雖然攻擊目標一致，但目的實在複雜，很多人忙著上節目，寫文章，彷彿這塊島嶼上沒有好事一般，難怪OJ看的這麼悶。厲害的是，民主的力量還在，每個人還是努力上班，案子還在偵辦，股市指數大跌後還是有反彈空間，其實我不是那麼悲哀。 事情還是要作，只不過真的快被這些發燒新聞給煩死了！

生病(illness)是個人，而非集體事件：它發生在個人身上，但統計總用數據來整體表現總數。根據近來WHO的報告，在已計算的全球56群居民中，每年死於肺癌的有471,434人。這個總數是一個個用1+1+1+1…等所累積而成的。預防醫學的目的在於避免一連串的個人災難，所以自然地，採訪預防的動作上，就會鎖定在有風險的個人身上。 在所有的社會中，大家認為：醫師的主要工作就是照顧生病的個人。而進入這個職業的年輕人也是這麼想。對大部分的醫師來說，他們的專業特質將會建立在接受對病人的責任。確實地，在某些專科，個人為中心方式(individual-centered approach)是非常明顯的，以致於排除了幾乎所有其他的健康問題，譬如外科(surgery)和精神科(psychiaty)。 以個人中心的關注中心考量，通常也會有醫學以外的注意。以飢餓為主題募款的慈善團體，知道需要有相片，最好是有名字的人，而且這個人最好是小孩。如果要引起針對潛在的因素作群體的行動支持，是很困難的，因為大眾的感覺是在個人層次的。類似的，政治家和政府也對於少數人的需要，而非認可反應國家或社會需要的健康政策。他們主張：在醫師的支持下，個人應該要為他們自己的健康負起責任。因此，醫師，大眾和政府都自然地認為預防醫學是以個人為重心的行動。    #Prevention and clinical care 就像我們的法律系統一樣，對違法者的處置被視為在未來減少犯法的機會，在臨床上，醫師治療病人不但是治癒，也是一種預防。所以每一個看病的醫師都應該要問：為什麼這個疾病會發生，可以作些什麼減少再發的機會？ 美國的一個調查發現為什麼老煙槍會戒煙的動機，最常見的回答是：因為我的醫師這麼建議。所以看醫師(medical consultation)可以提供作預防的一個有效開端。在診間，時機是正確的，因為醫師和病人都認定有些問題(麻煩)是他們想要避免和處理的。在診間，提供了一個作預防的自然起始點，而且不需要在有其它的機構或人員介入。可惜的，很多的問診求醫，仍然注重治療的短期思考，而排除了未來健康的關心。時間不夠或許是個問題，但潛在的意涵是：從治療所需的時間裡分出來作預防不是值給得的。Tudor Hart寫道： 預防仍然被認為是行政工作(administrative tasks)………需要新的臨床技巧，針對疾病，以需求為導向(demand-ld)的花費才能完成。 局勢變化得很快，事實上，現在預防有被銷售過頭的危險。預防措施的確會替一般大眾帶來真正的健康益處，但因此要擴大許多的檢查項目的證據則尚未清楚。有需預防要作的事，對醫師來說是熟悉的，只不過從他們熟悉的臨床技巧作些延伸(譬如，檢查和疫苗注射)，但很多部分卻牽涉了協商勸告(counseling)，譬如解決飲酒，飲食或是壓力的問題，這些能力是在一般醫學訓練的領域之外。就算醫師們接受適當的訓練，仍然需要確定多少醫師學會這些技巧，並且很開心地(enjoy)使用他們。在醫療訓練過程中，以急症醫療為重所序練出來的醫師性格下，這些工作大概將必須委託給有訓練的護士或其他健康諮商人員。 #The high-risk strategy 高危險性策略的動作一般說來就是要找出那些有特別需要的人—那些有特殊風險的人，在臨床上，指的就是需要某種篩檢評估的方式。預防行動或許會採許兩種方式，第一種是控制暴露在某危險因子的程度(例如，有氣喘小朋友的家庭，要減少家中灰塵和塵鬗)；其二是提供暴露後的防護，避免併發症的發生(例如，替有職業風險的人接種肝炎疫苗)。 圖4.1中，包含了大部分專科有興趣的危險因子，每一個危險因子用連續分數(continuous score)來測量。分佈的結果被二分為：需要特別照顧的高危險群和可以不理會(處理)的正常(normal)群。對臨床診斷，獨斷的二分法是操作上必須的。不論目標是減少危險因子的暴露或控制某變量，例如血壓，理論上希望在危險因子的分佈圖中，截斷少數的高危險群，而不需要去干預(介入)其他正常的部分。 @Motivtion 高危險性策略的強大新引力在於，介入(intervention)適合個人的需求。這對病人或勸告者(adviser)來說都很合理。在Rose 1982的研究中，他們首先嘗試對將近2萬的中年男公務員作醫學檢查。抽煙固然會威脅每個人的健康，但他們只叫那些有極端危險因子的煙槍回來，並一個個跟他們解釋如果放棄抽煙後，他們會有什麼好處。結果是超過半數的人立即戒煙。跟平常所做的反煙活動(antismoking advice)只有10%的成功率來說，更顯示了對於每個個人的建議可以引起強烈的動機。 專家比較喜歡把他們的努力侷限在那些很確切需要幫助的人身上。「為什麼是我？」，「為什麼是現在？」，這些問題都是那些被告知需要改變以往生活習慣的人的自然反應，特別是那些還覺得自己身體很好的人。在高危險性策略中，在還沒有準備好回答上述問題時，是不會給予任何建議的。 #Identifying risk: screening 篩檢(Screening)被視為一種辨認早期疾病的方法，以達到早期發現和或許比較有效的治療，譬如利用胸部X光來大量篩檢結核病即是一例。這被歸屬到治療的延伸範圍中，但在這裡我們關心的是預防醫學，藉著發現危險因子然後先發制人的阻止疾病的發生。這代表的是未來麻煩的先兆，並非事實上的疾病。 有些危險因此的評估是不需要特別搜尋，譬如那些以母親年齡或是職業暴露為基礎的，因為這些通常在日常的紀錄裡就有了。相對比的，當健康的人被要求作醫學檢查時，許多道德，組織和花費的問題也就會隨之而起。 篩檢可以很受歡迎，特別是當它們包括X光或是其他由專業團隊所操作的高科技設備。這種受歡迎程度，顯示個人對自己健康的普偏缺乏信心和深怕未來的狀況。研究顯示，大部分的人尋找的不是隱藏的麻煩，反倒是一種確信他們沒有不尋常疾病的再保證。這樣的再保證(reassurance)被視為是良好健康的擔保(a guarantee of good health)為期至少約一年，而它也回復了對未來某種程度的信心。對大眾來說，這代表得很重要的益處。 Wilson和Jungner(1968 )發表了一個很經典的論文，說的是為發覺早期疾病的篩檢策略指導方針(policy guidelines for screening to detect early disease)。有些作篩檢的原則和警告，羅列於下： 1.在沒有提供建議和長期照顧的資源時，不應該進行篩檢。 跟病患的檢查不同，篩檢的檢查通常是醫學的主動行動，而受檢者急於想要知道結果。如果結果是陰性，大概還沒有什麼道德難處，然後，如果某人被告知健康有問題後，他的壓力或許就會持續。 而持續的支持或許可以減輕這壓力。在Medical Research…

從實習醫師開始用都用這個netter的網域，主機一直放在花蓮慈濟大學的某處，而一路上使用Plog到Lifetype，還有Gallery2相簿，甚至遠在非洲時，都是靠同學BP的幫忙，維護主機和升級等等。 現在大家都退伍，也準備進入人生的另個階段，是時候把主機帶回來自己管理了。雖然當末端使用者極為方便，但老是麻煩BP也不是個辦法。雖然對於終端機螢幕的FreeBSD不甚熟悉，但是在BP的指導，還有照書本操作下，總算在妹妹的桌上型電腦上裝了FreeBSD的環境，開始學習操作，一些問題也慢慢解決。雖然學這東西跟七月份要上班的專業似乎沒什麼關係，但是在被大家看衰的醫師行業裡，多學項第二專長，不知道對於轉業有沒有幫助呢！？ 總之，在學會基本的Vim編輯後，在嘗試錯誤後，也把遠端控制的作業系統Webmin給安裝好啦！雖然沒什麼值得稱羨的，但是覺得自己有慢慢在進步，很開心的可以連上自己主機的Webmin畫面。希望真的可以慢慢進步成為自己的主人~~寫下這篇文章作為自己學習過程的紀錄！

◎作者：陳豐偉 1 晚上九點，巡視過住宿的十五位孩子、簽完十五本家庭聯絡簿，南投縣草屯國中專任柔道教練李松鑫得強迫自己入睡。凌晨十二點起，他必須不斷咀嚼口香糖，維持四小時的清醒，好把名間屠宰場的豬隻送往南投、彰化的數十家肉攤。 　凌晨，我跟在運豬車後面。成人大小、去掉內臟的豬隻雙腳舉起，吊掛在卡車上，隨著卡車轉彎的旋律搖晃，微微顫動。陰暗的夜裡，露出脊骨的開腹豬肉波浪般抖動，竟有種無法言喻的美感。李松鑫花了一小時將數十頭成豬吊掛在卡車裡，然後每運送到一個攤位，他就要扛著八十公斤重的豬屍體，像過肩摔一樣——但輕輕的 ——將豬放在攤位上，從名間、草屯一路送到彰化芬園。 　民國九十三年七月，擅長角力、柔道的體育老師林靜妙來到草屯國中，發現李松鑫精神、體力長期透支的狀況，主動提出由她負責晨間訓練，李松鑫才有機會回家好好睡一覺。之前，他把卡車停好，回家小睡，六點半還得到學校的道場督促學生。為何如此辛苦，還要在外兼差？因為，他的柔道班學生三分之二來自山區的原住民家庭，多數家境貧寒，學校能提供的資源有限，學費、住宿費、比賽費用，常要靠教練張羅、代墊。更不用說，李松鑫也有兩位成長中的小孩，而專任教練的薪水，一個月實領不到三萬元。 ２ p>問李松鑫為什麼能在艱辛的環境中持續付出十一年？木訥的他簡單地說，民國八十四年，草屯國小體育組長希望成立提倡武德的體育團隊，於是找練過柔道、正在餐廳當廚師的他來當教練。李松鑫利用餐廳下午休息的空檔教課，草屯國小柔道隊很快就得到獎牌，打出名號，草屯國中便成立柔道隊來銜接。五年前，縣政府發現李松鑫的學生成績很好，聘請他擔任專任教練，於是李松鑫辭去廚師工作。可是，專任教練的薪水比廚師少，李松鑫只好再找一個晚上兼差的工作。 　曾經有撐不下去的念頭嗎？李松鑫說，九二一之後，有一段時間他很想放棄，可是想到當初對朋友的承諾，他又咬著牙堅持下去。許多對學科缺乏興趣、活力十足、難以規範的學生，在體育團隊中可以培養團隊合作的人生觀、建立自我認同的目標。從國小就開始練柔道的李松鑫清楚地瞭解這點，所以不肯放棄。尤其，他協助的對象，還是最弱勢的原住民小孩。     ３ 「小孩進柔道隊後，比以前更懂事、更守規矩，也更能獨立生活。」在家庭訪問時，新鄉部落的家長肯定李教練。「小孩到山下後才知道世界有多廣大，自己以後要跟誰競爭。如果直接送到山下很容易學壞，到柔道隊有教練幫忙管理，我們都很放心。」 　但，當初為什麼要送小孩進柔道隊？家長不約而同地說：「我們念不起私立的學校，要跟平地人拼功課沒什麼希望，練柔道可以讓小孩進公立高中，也許以後還有機會當警察、當老師。」 　如同多數山區原住民的命運，新鄉部落的產業模式是：把土地租給漢人，租期數年，先拿幾十萬。幾十萬蓋個房子就沒了，然後原住民要到自己的土地上當臨時工。臨時工工資不高，也不是天天有工作做，一下雨就沒有工錢拿，收入很不穩定。原住民的小孩很努力，週末回家還要幫忙田裡的工作。可是，城鄉差距加上文化差異，讓山區原住民小孩進入都市，學業上幾乎都是輸家。這時，練好體育，是他們所能想到最穩健的一條路。 　兩年前，新鄉部落八名國小六年級女生，彼此約好一起到草屯投奔李松鑫。才十二歲的小女生，就要離開媽媽，自己洗衣服、自己吃飯，一星期只能回家一次。每天晚上，小女生都要哭著打電話回家，一回家就捨不得離開、晚上一定要抱著媽媽一起睡，一定要拖到星期一一大早才趕回學校。媽媽到學校參觀，看到女兒被大力地摔在墊子上，常會難過地衝到外面大哭。可是，為了前途，小女生也只能忍住眼淚，繼續打拼。 　這不是李松鑫一個人的英雄故事。這是一整個部落的下一代，為了在漢人制訂的遊戲規則裡有更好的生存空間，忍痛和家人分離、忍受長年辛苦的訓練，只為了和宿命挑戰的故事。 ４ 「我一度也幾乎撐不下去、很想離開，可是當我拿到全中運第一名，我對自己開始有信心，也知道未來要做什麼。」一位十四歲的女生，早熟地說出她對柔道隊的想法。 　強調武德訓練的運動競技，如果遇到重視身教、言教的好教練，所能提供的不只是運動技巧，還包括生活管理、品行教育，以及自尊自信的建立。從國姓國中空手道班、草屯國中柔道隊，再再說明，對於城鄉差距、文化差異、破碎家庭、中輟生等引發的青少年教育問題，運動競技團隊是一帖良藥。 　類似的報導見報時，總能引起讀者共鳴。問題是，制度問題如果不解決，像李松鑫這樣不擅言詞、不懂得經營社會關係的教練，就只能不斷犧牲自己的健康與家庭生活，來彌補社會福利殘缺的破洞。 　比如說，草屯國中一年的體育活動經費只有二十萬，要支撐四支運動團隊。筆者採訪當天，李教練正進行內部選拔賽，因為學校經費不足，只能讓七位同學參加比賽，其他學生因此失去在正式競賽中學習的機會。 　比如說，柔道隊可以申請課輔經費，請老師晚上帶晚自習時間。可是，所有學生混在一起上課，年級、程度不一，讓授課老師難以因材施教。如果要一次找三位老師來授課，就得自行尋找財源。 　比如說，草屯國中體育代課老師曾伯朗，學生時代多次為南投縣爭取榮耀，也曾擔任國手。現在他投入許多課餘時間協助李教練帶柔道班學生，包括早上六點半監督晨操，一起帶隊訓練，學生生病時協助就醫。但，因為學科成績不佳，曾伯朗可能永遠沒有機會轉為正式教職。 　林靜妙老師感慨地說：「像我們體育科班出身的老師，從國中時代就開始不眠不休的練習，在學科上很難跟考試進來的體育老師競爭。我們最瞭解體育學生，也願意投入時間帶訓練，可是我們很難得到制度的肯定。」 　有位原住民學生出身破碎家庭，曾因躁鬱症發作，媽媽還打電話找李松鑫從草屯趕到埔里，在馬路上把發狂的學生帶回療養院住院。好的教練付出的關懷常比學校老師還多，甚至學生繳不出學費，還會有編制內老師請教練幫忙。可是李松鑫永遠只能領取比照工友的專任教練薪水。 　是怎麼樣的制度、怎麼樣的社會，讓李松鑫三更半夜還要運送豬肉、打工來幫助他的原住民學生？ 　國姓空手道班的廖德蘭教練說：「原住民學生是最艱難、最難處理的部分，連我們都是現在站穩腳步後，才開始思考要收原住民學生。李教練一開始就針對最困難的事情來做，所以他遇到的挑戰也最大。」 　經由國姓空手道班黃泰吉、廖德蘭教練的推薦，我才知道李松鑫。近身採訪李松鑫36小時後，我認為，我們這社會深深地虧欠李松鑫一份很大的人情。 ５ 我們能怎麼做？ 　如果你有自己的 blog 或個人新聞台，請你轉載這篇文章所有圖文，但請記得加上回到原始網頁的連結，讓網友能追蹤進一步消息。也歡迎你在邊欄加上本次活動貼紙。 　希望你能寫信、傳訊息給你的朋友，請他們在部落格、新聞台、BBS上轉載這篇文章、加上活動貼紙。 　你可以寫信給媒體朋友，請他們深入報導李松鑫的故事，以及背後所反應的種種社會問題。 　慈善、宗教團體可捐款給草屯國中，增加草屯國中對原住民學生、弱勢家庭的補助款。 　企業界人士請考慮長期支付李松鑫教練薪水，讓他無後顧之憂，可辭去凌晨運送豬肉的工作。 　學生團隊、社會志工團體如願意組織平日或寒暑假課輔團，可聯絡草屯國中林靜妙老師，增強柔道班原住民小孩的學科能力。 　國姓空手道班黃泰吉教練等社會善心人士正在輔導李教練成立社團，等完成所有合法程序，擬好募款計畫後，才會正式對外募款。屆時，智邦生活館將會協助草屯國中柔道隊募款。 　如果你還想幫什麼忙，請寫信到blog@corp.url.com.tw ，留下你的聯絡方式、blog 或個人新聞台網址。等李教練準備好接受社會大眾捐款，你一定能協助把訊息再次傳出去。 　寫這篇文章，並不是想要快速募款。一年幾十萬，就可以大幅改善李教練的處境，募款難度不高。問題在於，我們需要讓更多人來瞭解、一起來關心運動團隊在教育體系裡的處境。李松鑫可能是這些專任教練裡最令人感動的故事，但還有許多運動教練，同樣透支自己的資源，有意或無意地輔導對學科缺乏興趣的青少年走上正途。 　我們虧欠李松鑫。我們虧欠那些從小為國家榮譽努力、畢業後繼續培育學生的運動選手。我們虧欠那些因為漢人的強勢經濟力量不得不在自己土地上打零工的原住民。我們一定能做點什麼，來改變這個社會。 （感謝智邦生活館全力支援，以及國姓空手道班黃泰吉教練協助，我才能完成這篇文章） 草屯少年的柔道夢　李松鑫教練的故事PartII 影片欣賞請連回主網站，因目前我的Blog這個功能暫時有問題，還請各位見諒..     …

以前就知道有「行書」這概念，雖然觀念很新，但似乎響應的人很少。最近Jerome在他的Blog上面發出二手書贈書大串連的活動，因為看到了其中幾本我想要的書，所以索性就加入這個人發起的二手書贈書活動。 行書網站上狀況不活躍，不過這也無所謂，反正就是換個方式，放在自己的Blog上面，有興趣的可以參加，貢獻自己不需要的二手書籍，或許也可以從其他人那邊獲得自己有興趣或需要的書籍。就像Jerome說的，書籍放在那邊積灰塵，而且都市住屋空間又狹小，還是讓這些書籍有流動機會比較有意義啦！ 二手贈書大串聯規則： (版本1.1) 本規則採取「Creative Commons 禁止改作 1.0 授權條款」 一、索書 您必須擁有部落格，並開放讀者留言，且必須提供一本以上的書籍供其他人索取，才可以索書。 若符合上述條件，請留言寫下您要的書名，在email一欄填入正確的資料，或提供其他可聯絡的管道。 贈書依留言的順序為基準，先響先得，但以每人一天一套書為限。 受贈者有參加串聯的義務，請於七日內發表串聯文章。 二、串聯方法 如果不想要書，也可以自主加入串聯。 在您的部落格上張貼名為「二手贈書大串聯」的文章。 複製並張貼串聯規則。 請註明是受到誰的感召而加入串聯。 列出至少有一本書籍的贈書單。並提供簡單的書籍介紹。 列出贈書的交運方式，如需郵寄費用由受贈者負擔。 請發「引用」、或留下「迴響」、或任何方式通知感召您的網頁您已完成串聯。 公告贈書三十日後，贈書人有權關閉贈書。 贈書書單及簡介：(20060520) 【鋼琴教師】這本書的電影獲得2001年坎城影展評審團大獎、最佳男女主角。描述一個中年的單身女性鋼琴教師，壓抑的情慾生活。這是女友買的書，我自己倒是沒看過，把它放出來，有興趣的朋友可以索取。 【親密關係的轉變：現代社會的性、愛、慾】作者紀登思利用生活現象來觀察現代人在性、愛、慾等方面的處境。這本書是大學時代就買了，不過女友也有一本，所以就拿出來贈送囉！   【親密關係：現代社會的私人關係】這本書討論的範圍從家庭，親職，性與親密關係。這本書用日常私生活昨題材，沒有高深的理論論述，簡單易懂，跟紀登思的親密關係關係的轉變一起閱讀，更有互相搭配的效果。   【百年思索】龍應台的野火集名氣不小，幾年前出的這本書，後來2005年在報紙上的論戰，都引起不小的討論，因為這本書又重複了，所以希望有緣人可以拿去唷！   【實踐醫學人文的可能】過去幾年及熱門的醫學人文，不知道進來的發展如何？除了有醫學人文外，有有台灣醫學政治發展脈絡的探討，921地震後新社群的想像和論述，大概是對這方面涉略不足，讀起來有點生硬，就送給有興趣的有緣人吧！。

很久沒有整理Blog上的網站連結了。最近參加讀書會，也因此認識一些作國際合作援助的朋友和資訊，順手把他們的網站連結整理起來，並且多增加了「國際援助」這項分類，除了去年跟子堯一起努力的台灣駐普林西比醫療團部落格外，特別加入了一系列台北海外和平工作團相關的Blog，有領隊Sam的邊境漂流，最近熱騰騰剛成立的「難民女醫生辛西雅與梅道診所」，中原大學資訊系學生的「泰緬邊境資訊志工團」等等。 不是非常大的改變，只是這樣慢慢整理下來，可能會發現一群屬於台灣在作國際合作援助的Blog，未來的有一天也有機會成為他們的一份子吧！

#The dose-effect relationship 對於計畫來說，劑量效應曲線(dose-effect curve)是很重要的，基本上可以分為四種，而每一種需要不同的策略處理。 在圖3-1(a)裡，當劑量未達某一個程度前，是沒有任何副作用的，但超過這個閥值後，危險就立刻快速增加。譬如，眼內壓(intra-ocular preesure)，通常分佈是一個大範圍而沒有任何問題，但超過一個關鍵值後，青光眼發生率就會快速上升。又譬如貧血(anemia)，輕微的貧血對於對身體沒什麼太大傷害，如果去治療反而得不太到太大的臨床好處。這個假設，雖然尚未有充足的證據，但也假設用在血液酒精濃度和車禍意外的關係上，只要使血液的酒精超過法律標準值(legal limit)就會遭罰。(但少數國家，譬如挪威，一旦血液裡有可以被偵測到酒精，就開罰了) 圖3-1(b)中是一個線性的劑量效應關係(linear dose-effect relationship)。不論劑量高低，都是被認為有危險，而且跟接受的劑量暴露成線性關係。譬如抽煙和肺癌，不論是每天抽一點點，或是吸入二手煙，但都是會增加癌症發生率的機會。所以，這種模式，我們必須把有害物質全部去除或避免。  輻射暴露與癌症的關係中，基本上應該不是有閥值的線性關係，換句話說應該是沒有所謂的「安全劑量」一回事。但如果要全面避免輻射線，花費太貴，從醫學用放射線照相到核能電廠都需要處理，範圍實在太大。所以，我們才有所謂的「可接受危險性」(acceptable risk)這等東西出現。 現在有越來越多條規出現，設定允許最大量暴露標準(standards for maximum permitted exposures)，用在工廠，食品添加物，水源供應檢驗等等。區分它們是屬於圖3-1(a)或是3-2(b)非常重要，如果是後者，那麼就得開誠佈公討論，以達成在經濟發展和社會成本之間的折衷方案。但大眾被引導的去相信，在安全標準以下的暴露都是安全的，但事實上這是主管單位決定這是可接受的。可惜，我們通常不知道它們是屬於兩者中的哪一個。 圖3-1(b)的線性關係，通常都太過於誇張，在收集夠多資料後，通常會呈現比較像圖3-1(c)的關係。譬如唐氏症(Down's syndrome)發生率是隨著母親的生產年齡而上升，但這曲線在30歲前都很低。而篩檢策略，通常也都是採取這個關鍵時刻，這樣看起來似乎很合理。其他類似的關係還有，骨質疏鬆症和股骨頸骨折；血壓或是血膽固醇和心臟病發作或中風的危險性。 預防醫學在這邊，有雙重意涵。高危險族群存在，他們應該被幫忙；但大多數人通常也面對小小，但卻可以避免的麻煩，而這些麻煩(暴露)，如果也可能，也應該被減低才對。 圖3-1(d)的關係比較複雜，揭露的是中庸之道(中間值是好的，但極端值不好的)。譬如人體體重，或是新生兒體重也是如此。 在過去，英國醫師對於法國醫師提出低血壓會讓病人覺得疲勞和虛弱的理論嗤之以鼻。但最近發現這關係至少是存在的，雖然還不清楚原因(Wessely et al. 1990)。這提醒我們，當爭論一個全面降低血壓政策時，這是否增加了疲勞人們的數量，如果真的如此，那麼又有多少呢？ #The limitations of research 很多研究是基於對知識的追求，但同時間也應該作為學術和政策決策之間的溝通橋樑。 科學研究，被問的第一個問題經常是：假設是否被清楚的描述，這個研究室是否顯示這個假設是錯誤的呢？結果通常都是有統計意義(statistically significant)或是無統計學意義，這通常指的是某個暴露是否跟疾病有關，或是某種介入(intervention)是否有效。而實際效果的大小(the actual size of effects)通常是用相對危險(relative risk)或是Proportionate benefit來表示。 這對衛生政策來說，非常陌生遙遠。相對危險(relative risk)並不是作決策時所需要的，它是給研究者使用，而作決策需要的是一個絕對的方法(absolute measures)。譬如說，2倍的相對性危險，對於一個不重要的危險因子來說，依然是不重要，但若是針對一個常見的危險性因子而言，那可就是個警訊了。回頭看看針對介入治療評估用的proportinate benefit，降低10%的某個少見危險因子可能只有一點好處，但如果這樣是發生在一個常見的疾病上，那麼就是一個很大的進步。所以，為了要決定政策，我們不僅僅要問：是否有效？，而更要問：它的效果有多大？ 不幸地，為了評估上述的重要性，我們需要非常大型的研究。1985年，由英國原子能源局所做的調查：低劑量輻射的影響，調查追蹤了39,546工人16年。雖然研究規模很大，但統計信度(?statistical confidence)所產生的侷限卻很大，所以到最後無法得出官方所設定的輻射暴露值是太高，或是比應該有的合理標準低了15倍。 令人沮喪地，正確的政策選擇，依靠的是圖3-1中的哪個模式，但我們必須要承認的是：這麼關鍵問題，通常無法回答。我們必須要學著跟不確定一起生活，包括科學專家或是政策制定者都是如此。不幸地，人類不能忍受這樣的不確定性。 @Needles in haystacks 因職業暴露在vinyl…

尋找解決問題的人，都喜歡可以看到二分的狀態(對和錯；生病和健康..)，但這之間其實還有很多不確定的地方。 #Sick individuals關心生病的個體，對於預防醫學來說很具吸引力。但是少數生病個體的是相對於多數是正常的人來定義的，而傳統醫學診斷原則，是把人分為「有疾病的」和「沒有疾病的」。譬如一個腹痛的病人來診間，醫師就會想到各式各樣的鑑別診斷，譬如潰瘍，胃癌，膽結石等等)，而結局不是「yes」，或是「no」，換句話說，就是有疾病或沒有疾病。 因此，疾病的簡單模型，也就延續了上述的醫學思考—有或沒有。但是在1954年，Gerorge Pickering提出了一個論述：他認為在健康(health)和疾病(disease)的清楚分野是醫學定義的(medical artefact)，而非其本質。(nature)。他堅稱高血壓並不存在可以分辨的本質(distinguishable entity)。最後，他確立了血壓是不同程度的從低到高的分佈。雖然如此，這還是不能改變醫學本來的信念：有或沒有。 Pickering寫下一段我覺得很不錯的話：原發性高血壓(Essential hypertension)這個疾病在醫學中還沒有被認為是「量性」而非「質性」的缺陷。這樣的觀念對醫師來說很困難，因為這遠離了正常的二分法。醫學目前為止，只能數到二，但無法繼續數上去。(1968 )  @A continuum of disease severity  自從John Snow利用數個案(case)的方式調查霍亂後，大部分的流行病學調查都是以數個案(counting of cases)最為基礎，當然這也相對以疾病可以清楚的被定義，清楚的跟正常區分開來論述的。   弔詭的，現今流行病學卻反覆的證明：事實上，疾病幾乎都是量性(quantitative)的，而非是定性(qualitaitve)的現象，因此，疾病沒有自然定義(Natural definitions)。譬如，感染性疾病可以從明顯的臨床病例到僅能用實驗室檢查證明的無症狀感染。又譬如臨床認為的癌症，其實是一連串的變化，從細胞不正常(metaplasia)，癌前病變(dysplasia)，原位癌(in situ)和局部侵犯性病變(locally invasive disease)。甚至是懷孕也不是被自然定義的，它是一連串從精子卵子相遇，到實驗室可檢驗出的懷孕，然後超音波可見的胎兒等等過程，想想看一個問題，什麼時候開始算是一個新生命，你就知道這真的很難回答。   老年痴呆(Senile dementia)被認為是另外一個獨立的系統，很多研究很想找出它的原因。但是流行病學的調查，發現：我們不是要問這個人有沒有這個疾病，而應該要問他有這個症狀(或疾病)有多嚴重？   總而言之，這些一大堆研究，告訴我們的是：疾病是一個連續的過程(嚴重程度)，而不是一分為二的二分法。只有很罕見的疾病是例外，主要侷限在一些具高穿透力遺傳性質的單基因疾病(a single dominant gene with high penetrance)。例如，achondroplastic dwarf。但是別忘了，即使是單基因疾病，這個基因的生物表現，也有可能受到其它基因的調控，而導致個體的臨床症狀不同(genotype相同，但是phenotype不同)，譬如Wilson's disease就是一例。  @Case definitions  在臨床診斷上，也是二分法的(dichotomous)：病人不是住院，不然就是回家；不是要開刀，不然就是不開刀；要給全劑量的藥物或是不給全劑量。一個明確的臨床決定，是以一個明確的診斷最為前提的。   但這樣就很矛盾，疾病是以一個連續的過程(continuum of severity)，但是處置它的卻需要一個非常明確，但不含糊的方式。在處置的策略上，需要是或不是的回答，來決定是否治療、開刀、和出院。因此，這樣的臨床決定揭示的是：我們稱為的「診斷」，處理的不是疾病本身(disease entity)，而是一種「需要被治療(a case for treatment)」的診斷過程。例如，被精神科醫師診斷為憂鬱的個案(case of…

你有多久沒展開一場動人心弦的冒險了? 日子還是一成不變沒有新意嗎?全亞洲首次的巴西勁舞派對就在信義華納旁的LAVA BAR把最原汁原味的拉丁風情轟動舞林一次滿滿帶給你魔幻森巴/BOSSA NOVA/CAPOEIRA/嘉年華/FORRO(Brazil classic)/非洲巴西複合狂舞炫風(Afro-Brazil)奇幻南美洲是這個星球上距離台灣最遠的地方 不用花大錢買機票只要台幣600元  到世界的盡頭旅行  啤酒飲料喝到飽熱情奔放的嘉年華女郎和整晚不跳針的熱歌勁舞活力四射的LIVE SHOW和一掃沉悶的異國節奏都將帶給你前所未有的新奇體驗 你還有機會贏得整個世足賽期間系列活動的免費入場卷喔 絕對千載難逢  請把這個訊息透露給所有不安於室的朋友們!豐富您渴求的文化體驗  邀請他們共同體驗這場冒險!     你有多久沒展開一場動人心弦的冒險了?日子還是一成不變沒有新意嗎?台灣唯一的巴西原味印象舞會星期天 就在信義華納LAVA BAR! 5月21日 拉丁火辣嘉年華(引爆開場) 6月11日 6月18日 6月25日世足杯嘉年華派對系列(永遠給你更多) 7月02日世足半準決賽派對(屏氣凝神) 7月09日世足決賽冠軍派對(瘋狂慶功High翻天) 勁辣菜單19:00 – DJ 艾德華 (開鍋滿溢巴西風)Brazilian MPB, Nu Bossa, Alternative, 森巴爵士 … 20:30 –    Live 表演 (不NG親身體驗巴西衝擊)Bossa Nova, Forro, Capoeira, 森巴 e Axe(非洲巴西靈舞風)… 21:30 –Party 直到午夜不想家 (舞舞舞…

大象男孩與機器女孩的故事近來紅透半天邊，在三週內募得2,400萬、3台車，受贈單位有第一社會福利基金會、伊甸社會福利基金會、羅慧夫顱顏基金會、心路社會基金會、和天主教福利會。這次活動又再度證明台灣近來愛心捐贈的強大聚焦力。 商業週刊(Business Weekly)是我回國後開始接觸的媒體，這是一本內容以商業、經濟為主體的週刊，但也常用特定的主題來討論目前的政經現狀，最為人所知的大概就是「金磚四國」和「一個台灣，兩個世界」。去年還在聖多美時，在網路上看過「湄公河畔台灣囝仔背後的傲慢」這篇文章：檢討文中隱藏的台灣優越感，和直指這是一相情願的愛心捐贈活動，這是我首次知道這是商週的專題報導。印象中，看到這次的一台兩世的專題時，大概是商週寄到家裡三、四天後，第960期的封面是一個帶著恐懼害羞的眼神躲在暗處角落，留著鼻涕的小男孩，我馬上就翻到當期的專題開始閱讀。說實在話，大概是金牛座A型的我淚線太不發達，所以看完大象男孩和機器女孩的兩篇報導後，我並沒有淚水縱橫，倒是在這之後的兩篇文章:福利政策體檢和和介紹荷蘭障礙兒的照顧制度所吸引。當時，看到這個活動有超過15個電視台的聯播報導，也有部落格的架設，也沒細想，不過大概可以想像它會引起的熱潮。 後來在一次讀書會中，謝一麟提到了這個活動，然後也引發了些小討論，而在這星期二的讀書會，羅慧夫顱顏基金會的副秘書長林玉澤，來跟我們分享基金會作援外和人才培養的心得分享後，也聊到了這一個議題，讓我對這事件後來有些不同的看法。我想大部分的反省都集中在台灣自從九二一地震後，已經習以為常的「爆發式愛心捐款模式」(雖然我曾也是受惠者之一啦！)；和這樣的新聞背後，濫情的報導反而淹沒了原本需要檢討的社會照顧政策和公益服務政策的檢討。 不同背景的人，對於這次的議題都有不同角度的關注。對社工背景的玉澤來說，他從來沒有想到這樣的報導，竟然可以寫的這麼「感人」和引發這麼大的迴響，但玉澤和同是社工背景的育亞都認為，這次的報導會讓社會大眾看到社工的功能，並等同正面的介紹和報導社工的工作內容，並且也讓大家看到了早期治療的重要性，包括同期的「黃金早療贏回30倍健康」或是下一期的「130公分的強者」，都是正面的報導，不在訴諸悲情和眼淚，甚至還有簡單的數據讓人瞭解六歲以前的黃金早療期的概念，都讓我看完這系列的報導後其實還頗有收穫。不過如果回頭看看大象男孩與機器女孩這兩篇文章，馬上就可以發現作者的刻意描寫，以募款和感動人心，賺人熱淚的用心，如果讀者加以對照，閱畢後再冷靜思考後，是不難發現的。比較悲觀的是，這樣的募款和催淚炸彈，總不是非政府組織或慈善組織的長期募款策略，這次或許有2,400萬，但是明年呢？這2,400萬所帶起的援助，在明年捐款用盡時，該怎麼辦呢？ 透過玉澤，我們也多知道大象男孩祥祥的事情。為了這次的報導，羅慧夫基金會擬定好了一系列的保護措施，讓祥祥和祥祥的爸爸，不會因為媒體的報導而遭到騷擾，也沒有其他媒體緊迫盯人的SNG轉播。而我認為更重要的是，接受商週報導前，祥祥其實已經在基金會的協助下進入治療，而不是大家想像的，需要捐款來開刀或住院，而基金會收到的捐款，將運用在最近他們新發展的早期治療領域，而且並不列入於原本會內的固定計畫支出內。所以，這次的報導，其實另一個很重要的意義，便是強調早期治療的重要性。 有趣的是，我在google上利用大象男孩的關鍵字作搜尋，當然可以看到許多文章，但是大部分的內容仍集中在感動熱淚的分享和介紹，相關的反省文章倒是寥寥可數，是大家沒有注意到這方面的問題，還是慈善的道德光環大家不用意冒犯呢？湊巧的很，幾乎在報導的同時，早療預算在立法院被全數刪除，其實是同一個領域的議題，但是似乎沒有受到大家的注目，更可惜的是，這兩部分卻沒有因為時間點相近而串連起來，也沒有媒體或是團體跳出來討論這個問題，截至目前為止也沒有新的消息，看來大家還是吃軟不吃硬。 我想，一台兩世這個專題還是會持續下去，或許有更多的案例和非政府組織需要跟他們合作。或許，把選擇個案的過程，後續狀況的報導都能透過部落格或官方網頁跟大家分享，或讓這樣的倡議更有意義，或許就像黃小po所說的，台灣這塊領域還太新，大家也都還不熟悉，所以呈獻的是誰掌握媒體，誰就能吸引注目的畸形生態，希望有一天，我們可以掌握議題，執導問題的最核心。 http://myshare.url.com.tw/index.php?func=rssread&visit=50&class=tagwithfriends&tag=4951&limit=25&output=UTF8&export=desc