Quintin's Bridges and Footprints

Consulta Gratis或是Consulta de caridade，字面的意思就是Free-Charge Consultation，也就是中文所說的義診。十月份國慶日那週，我們一連串進行了Diogo Vaz ，Santa Catarina ，Changra ，Monte Cafe 的義診，每一次義診人數都比前一次的更多，從Diogo Vaz的近百人到Monte Cafe的三百五十多人次，如果這是門診業績，就只能用「蒸蒸日上」來形容吧！ 其實嚴格說來，那一個禮拜的看診，不算真正的義診，基本上每個病患我們還是酌收當地幣Dobras 3000元，主要的原因有兩個：1.為了符合Bamako initiative ， 我們在我們支援的省分Lobata和Lembá一項都支持看診購藥付費的在地規矩，2.為了怕不斷湧來的看診人潮，所以還是酌收看診費。甚至連我們去 Monte Cafe看診時，也都先知會聖國衛生部，深怕擾亂了在地原本的就醫習慣。當然，這些看診費，我們都留給在地的衛生站，當作在地基金。 基 本上從這一週的「義診」活動裡，可以看到一些改變，譬如已經不全然是free charge，也早已不是常規性的看診活動。回頭看看台灣的「義診」型態，也早就轉被成特定的宣導活動子或是節慶，或急難救助型的模式，也有配合國際救援 的義診活動。而這些都揭示了，義診在本質上是一種以「點」為主的醫療模式。 那麼原本「義診」的魔力是什麼，讓醫生作功德？發揮醫療的良知？或是讓窮苦的民眾可以看病？我想這些都是過去舊時代 對義診的想像，至少在台灣，對於醫療的要求早就不停留在「抒解經濟壓力」的層次，現在要求的更高層次的醫療附加結果。所以，目前在台灣，義診或許已經成為 了「急難救助」醫療模式的一種，當然，也還是有一定的「媒體吸引力」。 義診對於當地還有什麼價值呢？根據子堯跟我巡迴診的經驗，我們還是常遇到Há doente, mas não há dinheiro(There is patient, there is no money)的窘境，所以義診的確是可以打開讓窮困病人接觸醫療Access的機會，但是我想大部分的時候，就僅只而已。首先，在地不可能有常規性的義 診，一方面沒有任何的組織有這樣的財力，二來也不是一個永續經營的醫療模式。唯一可以慶幸的是，在Diogo Vaz和Santa Catarina兩個地點的病人，我們畢竟還是地主隊，至少我自己可以作陸續的追蹤治療。但是，追蹤治療本身代表的就是花費，裡面包括來回交通費，掛號費 還要固定服藥的藥費，結果問題還是回到原點：Há Dinheiro ou Não há dinheiro (There…

過了這個禮拜，離要休假的時間夠更近了些！雖然休假的那種愉悅心情越來越濃，但是伴隨的這波求職潮的慌張心情，也越顯的明顯。 每 年的十一月到隔年的年初，都是醫學生的求職潮，各家醫院陸續的丟出住院醫師招募的消息。前年的這個時候，反正我這個逃兵逃不掉，然後又巴想著要服外交替代 役的人，看著那些不用服兵役和班上的女同學們，為隔年的工作東奔西跑的樣子，我可是百分之百的局外人，兩年後的現在，換成我緊盯著各家醫院的網路公告，巴 不得有什麼小道消息可以打聽似的。 注 意了幾家醫院，也請在台灣的朋友打聽，才發現自己在國外還真的有點不方便，再加上年底休完假後還得回聖多美，才發現有些醫院的筆試面試時間是在明年的一月 初。我得承認，知道這樣的消息不免有點慌張，當你發現周遭的人，大部分都可以無憂的找明年合適的工作時，那種感覺就更加的膨大。 過 了一夜，靜心下來好好想想，人的一生道路這麼長，既然當初都選擇了出國，那麼縱使再慢一點，那又如何？多繞個圈，多積累些untypical的經驗，未來 的哪個時間點上，或許能夠派的上用場，況且經歷和生活，是換不得的也買不來的，短短的一年服務期間，總體來說當地不會有天與地的差別，但自己曾經揮灑過的 努力，點滴我都會留在我的心中，或許對他人不值一提，但是我會像寶貝般的為自己珍藏。

事情永遠沒有想像中得那麼容易。很多理所當然的事，但事實上，都不怎麼「理所當然」！ 在首次打了解決了胰島素空針注射的問題 後，血 糖總算有如預期的下降了些，但我們又會繼續遇到什麼問題呢？首先，我發現病人接受的胰島素注射的位置順序，有點奇怪，從右手臂的A區打完到左手臂的 F區後，沒想到有的護士又跳回A去繼續打，無視我在圖表中標示於腹部的B區和E區。其實，這也沒什麼大驚小怪的，或許胰島素換區施打是一件很基本的觀念， 但是對於第一次作這樣治療的當地護士來說，就是全新的事物，雖然在慢性課程上有提過這回事，但是我們大家都知道，聽課和實作有時候是兩碼子事，至少我知道 再來我應該要提醒他們注意些什麼事情。 理 所當然的事，當然不止這一樣…..過了一天後，我馬上就把胰島素劑量升高，但是卻不見胰島素劑量提高後的效果，於是我又仔細瞧了護理和注射紀錄表，終 於發現，原來護士沒有注意看醫囑單上已經調高的胰島素劑量！天阿…..深呼吸一口氣~~~這不是第一天發生的事，有些護士在過去病歷混亂的時代，沒有 習慣看醫囑單，為此，我也努力過兩個多月了。   過去四、五個月來，我用苦口婆心，或有時忍不住的抱怨罵人，目的就是盯住護理紀錄的詳實度，總算幾乎讓每位護士知道 寫下他們給了什麼藥的護理紀錄的重要性。這也讓我現在，雖然他們劑量給錯的狀態下，但是我還是可以循線找出錯誤地方，這大概是唯一還值得安慰的地方，所 以，沒什麼好抱怨，就是再說一次，提醒護士千萬要看醫囑單。 第 一個週末(10/29~30)，我維持一樣的胰島素劑量，目的是看看護士可以按照醫囑好好的處理。星期一是我負責住院部的看診，我滿懷期待的去看病歷，看 到星期一的血糖竟然是四百七十幾，這時候我又知道一定又出了什麼問題！經過對照注射紀錄單和護理紀錄後，終於發現原來是星期六晚上值班第一次照顧糖尿病病 患的護士，沒有注意到醫囑單，而少注射了中長效型的胰島素。 沒關係！深呼吸一口氣，再度的告知，我相信是有效的。 更 大的玩笑還在後頭，今天我在病房看病人時，突然之間發現，有些護士寫的注射紀錄單是Mixtard，而非我想要施打的Monotard。心裡一納悶，打開 小電冰箱一看，才發現Monotard好好的躺在冰箱裡，過去一個禮拜裡，施打的是Mixtard。天阿~~~~天阿……如果在台灣，醫師和護士 大概已經被砍頭，然後告上醫療疏失的罪名了吧！？我按著耐心跟當天的護士解釋Monotard和Mixtard的差別，然後再告知護理長，通知所有的護士 千萬不要再弄錯…. 一 個禮拜多內，發生的事情有點讓我驚奇，但卻不是意料之外，早就知道在開始治療的時候，會遇到許多的問題，絕對不像在台灣醫院裡治療病人那麼，只要在醫囑單 寫寫字，護士去執行就好，在這裡每個步驟，從血糖試紙的管理監控，胰島素實際的施打劑量，注射方式的正確與否，都必須事必躬親一遍，確定無誤才行。 沒有「理所當然」的事，但是盡力就對，大家都這麼努力的讓300支的胰島素，經過購買和長途的運送的過程到這裡 ，在休假前的一個月，我一定要讓病人可以回家打胰島素！！！  

回程的機票，幾經波折，總算敲板定案。告知一下親朋好友，我將於聖多美當地時間11月27(日)早上離開聖多美，於台灣時間11月29日傍晚抵達台灣。距離現在已經可以開始倒數計時30日

最近有兩個朋友，都從BBS轉戰Blog，而且似乎對自己的新Blog都頗甚滿意，我也很開心看到新朋友加入我們的Blog社群，希望各式各樣的內容越來越豐富喔！ 玄武居 烏龜是玄武居的主人，是慈濟大學裡我認識裡的第一人，也是嘉義的同鄉，也是嘉義高中的校友，也是大一到大二的室友，也曾經是同社團的社員，也是校外同居的室友，現在在花蓮慈濟當麻醉科住院醫師，也算是科內的大師兄囉！文章有趣又生活化，值得一讀喔~~ Jason電力公司 Jason 是大學的朋友，班上在一起鬼混的死黨，也曾經是同社團的伙伴，也是一起實習、互相cover的partner，實習期間精心製作「婦產科實習求生手冊」， 還讓當時我們在成大實習的他校醫學生大為驚豔。現在立志要從事婦產科一途，所以在他的Blog有不少有關婦產科的知識，適合大家閱讀喔！期待有一天這裡變 成婦產科的專業網站…

Monte Café是位於Mezoxi省境內的小山城，人 數約五、六百人。Mazoxi省不是台灣合作支援的省分，是由Valle Flor的葡萄牙NPO支援，但是兩年前我們曾出資修整那裡的醫院，所以這次吳醫師打算去那邊義診，不過畢竟這是人家的地盤，為了怕「義診」打亂人原本在 地的醫療經營模式，所以吳醫師還特別知會聖多美的衛生部，申請是否可以在Monte Cafe作義診，答覆直到了星期五(10-14)才出來：YES。 當 天，城市裡的天氣不算好也不算差，沒有平常蔚藍的豔陽高照，天空中散佈著灰色的雲朵，不過天光倒是頗亮，醫療團的司機說，在Monte Café鐵定正在下雨。路上，我昏沈的一陣子，張開眼的時候，車子已經轉入了山區，果不其然跟司機說的一樣，車窗外是陣陣的滂沱大雨，彎曲的山路，兩旁的 木屋都被有點飄渺的白色山嵐圍繞著。 車 子轉過一個右彎，可見Monte Café的牌子，我想我們距離義診地點不遠。Monte Café的翻譯就是「咖啡山」，這一帶種植了不少咖啡，不久我們就看到類似工廠加工區的聚落，作轉個幾個彎後，醫院矗然的出現在我們的右手邊。醫院外觀是 灰色外觀，醫院外是用現代水泥鋪設成的小空地，空地周圍還有已經點亮的黃色路燈，此時雨點狂下，為這棟過去殖民時期留下來的醫院，增加了點古感。     我隨著的車子是第一個到達的，在醫院門口已經有些病人再等候。當 地民眾打開醫院的門口，一進門，右手邊是一個像旅館的半橢圓形接待櫃臺，眼前的是一個寬闊的手扶把樓梯，右轉直上二樓。上了二樓後才發現這間醫院的寬闊， 兩邊展開的是寬闊的房間，穿廊是挑高的設計，不會有台灣醫院那種天花板緊迫盯人的壓迫感，在左右穿廊的底邊個是一件空間極大的房間。每個房間裡的水、電都 是可用的，這真的好令人感動，與Neves醫院常不是停電，不然就是乾枯的水龍頭滴不出半滴水的窘境來說，看到這裡的水龍頭可以流出清澈的水時，真的是頗 興奮。這家醫院，還不只是二樓，還有三樓，三樓依然是挑高的設計，房間略小，倒是像作行政辦公部門的地方；往上走還有四樓。打開往室外的門，還發現醫院的二樓還有設計中庭花園，雖然下這大雨，只能站在屋簷下略瞧，但是真的可以想像過去殖民時代，Monte Café的榮景。 這 還不打緊，大家好奇的穿過每個門，才發現裡面可是別有洞天。穿過穿廊底部的房間，進入眼簾的是，一個大概有二十來個單位的沖澡澡堂，每個都是獨立的沖澡蓮 蓬頭；穿過澡堂後，映入眼簾的事另外一個大的空間，大個是作為洗衣房之類的空間吧！我對坪數沒什麼概念，所以都只能用「頗大」來形容.. 既然空間很大，那麼安排看診的空間自然簡單，在二樓的樓梯口設掛號櫃臺，接 著往右手邊的穿廊擺開的是藥局、婦產科、小兒科和針灸科，子堯和我則共用穿廊底最大的那個房間。一剛開始的時候桌椅還不夠，但是根據過去幾天的經驗，一般 科(Medico Genral)通常人都會爆滿，所以在劉醫師替我們張羅桌椅的同時，我也等不及的先站著替病人看診。外面的雨，沒有任何想要停歇的意思，依照以往看診的經 驗，下雨往往會讓看診的人數減少，但是在這天特別的例外，雨下的越大，民眾們更是更熱情捧場，從九點半在位置上坐下後，直到下午快兩點才離開看診的桌子。 最後，子堯再整理各科開出的處方簽時，總共開出三百五十多張，這代表大概也有三百五十多的看診人次。呼….從禮拜三的Diogo Vaz ，週四的Santa Catarina ，星期五的Changra 的連續四天義診 下來，發現「義診」對大眾的吸引力阿~~

來到聖多美快要十一月，這禮拜真的被這裡的「雨季」給嚇到了。禮拜二下午辦糖尿病慢性課程時，因 為被狂下的暴雨，給delay了開始時間，今天星期五，早上出門的時候還是大太陽，到了Neves後就忙著開始去看診，因為計畫在看完住院病人，出發去看 巡迴診前，先去Santa Catarina作藥局的藥物盤點和職務交接。住院部的病人大概只有13、14人，其中還有大前天開始接受胰島素治療的Ana Fernandes，人數不算多，但不知何時，外面的烏雲已經群聚，轉眼間下起傾盆大雨。 看 完病房也十一點了，看著醫院外面的街道，又是四處橫溢的滾滾黃色河水，心想今天的巡迴診大概是去不成了，因為Ribeira Palma和Obo Rosema是在山上，前往那邊的道路，都是碎石子路，而且幾乎只能容下一個車身通過，一邊是山壁，另一邊就是沒有邊欄，直通山腳的山谷。雨點有如桶子裡 的水，頃力的往下狂洩，Santa Catarina大概也去不成，一方面道路的狀況不好，星期二的大雨過後，整條路上到處都是新的「小瀑布」景點，一趟20公里的路程，不知道有什麼不可知 的意外。 心 意既決，幫忙Dr. Lima看完門診的病人，就打算回醫團準備度小週末。但是哪知道醫院雇用的司機說：現在回不了市區了，因為那陣子的暴雨侵襲後，路上不但積水，而且還有大 石頭擋住了去路。這時候每個人的反應是很有趣的，沒有愁眉苦臉，倒是不少戲謔的笑臉，不少人回頭跟我說：「Doutor Quintino, Hoje Você vai dormir daquei」(Dr. Quintin, today you will sleep here)，看來每個人都很熱心的替我準備住宿呢！ 為 了確定道路的狀況，以便跟吳醫師求援，所以我跟司機便前往回走去看看路況。一路上小雨仍不斷，隨時都可以看見右手邊山壁高處，竄流而下的小水流，不時穿越 過柏油道路，進入海裡，原本蔚藍清澈的海洋，也因為山中的急雨，沖刷夾雜著的黃色泥土，隨著急流入了海水，染的近岸的海洋是一片渾濁的黃色，再加上雲霧茫 茫的天空，雖然在接近海平面的公路上，但是確有身在台灣深山裡雲霧飄渺的感覺。 回程過了Ribeira Funda五六分鐘的車程，就看到一片積水，原本的落石已經被好心的民眾同心協力移開，所以我們就趕緊回頭，把東西收拾一下回家去也。雖然回程路上有不少段的道路都有不少積水，不過基本上我們都還順利通過，下午兩點多的時候總算順利回到了團本部。

糖尿病課程在10月25日結束，當天我也把一位長期在我們醫院看診的女病患Ana Fernandes辦理入院，準備在課程結束後可以為她施打胰島素。 在 施打胰島素之前，其實想起來是很困難的，譬如胰島素的購買、運輸、入境和保存；醫師是否會使用胰島素；當地護士是否會打皮下注射 (Subcutanea)，或是可以執行醫囑的確實性等等，所以之前跟子堯討論過後，其實都覺得困難重重。不過藉著Metformin募集行動，帶動了整 個胰島素施打的可能性。 從 八月中開始，當我知道有可能進一步安排胰島素時，我知道必須讓現實的環境可以好一點，然後我們才有可能讓胰島素治療變成事實。一方面在聖多美打聽有關胰島 素注射的現況，二方面也開始努力著手住院部醫囑和護囑紀錄的現況改善。有關聖多美當地胰島素注射的消息，不是很難打聽，透過在這裡工作七年的吳醫師 ， 馬上就打聽到在聖多美市的中央醫院(Hospital Central)的Esprança 醫師在作聖多美在地的糖尿病病患治療，其中也包含了胰島素的治療；但是改善醫囑和護囑紀錄就是比較長期的抗戰。不過，在施打胰島素開始之前，在病歷紀錄上 的改善要求總算是有點成績。 因為10月25日課程結束時已經天黑 ， 再加上醫院又沒來電，所以病房一片漆黑，而靠著僅剩的天光，很多東西也都看不清楚了，只好先收拾好東西，隔天在作打算。為了讓胰島素的注射能夠更順利，所 以回到醫團後還跟懿芝學姐要了護理書籍，複製了胰島素施打的位置紀錄表，然後再加以修改，就成了Neves醫院的第一份胰島素施打護理紀錄單。隔天，10 月26日是星期三，我應該在聖多美市的婦幼中心看診，不過後來跟子堯商討後，我們還是覺得我應該親自去Neves醫院一趟，所以我們兩就交換了行程，我去 Neves醫院，子堯替我去婦幼中心看診。 到了醫院，Dr. Lima已經在那邊，討論了有關要注射劑量和監測血糖的方式後，Dr. Lima就在護理辦公室(Enfermagem)，寫下Neves醫院的第一份Insulin醫囑，我也特別在叮嚀護士有關正確紀錄血糖和抽取胰島素的 事，然後陪著醫院的護士Paula到床邊為Ana注射胰島素：7單位的Actrapid和3單位的Monotard。看到這邊，其實心裡很安慰，期待已久 的胰島素治療，我們真的已經做到了，但是我知道從現在開始，真正的挑戰才開始，因為醫囑紀錄的確實執行，是我一直以來最擔心的部分，也希望過去幾個月來的 要求能夠達成。 今天(10月27日)早上到醫院，第一件事情 就是去看住院部。血糖機還在，血糖試紙也依照規定有詳實的使用紀錄，胰島素紀錄單也有確實的血糖、施打時間、施打位置和施打劑量的紀錄，唯一讓我覺得奇怪 的是Ana的血糖似乎對胰島素沒有什麼反應。因此，我馬上找了Dr. Lima來討論，才發現原來護士們過去沒有使用過胰島素針筒，當他們在使用時，把它認為跟一般注射針筒使用皮下注射(Subcutaneous)的方式一 樣，結果都變成了皮內注射(Intracutaneous)，自然胰島素就不能發揮作用。其實，這時候我有點心虛，過去在台灣，往往都是在醫囑單寫下醫 囑，從來也沒去病床旁看過護士怎麼施打皮下注射的胰島素，所以沒有注意到「胰島素空針」作為皮下注射的實際情況。看來，在這種地方工作，最好是十八般武藝 都行，才能面對各式各樣的疑難雜症阿~~ 首次施打胰島素的第 二天，雖然不到100分，但拿個60分大致上不算問題。在跟每位護理人員交談時，其實可以發現他們是很興奮的，對於一個新的治療protocol，而自己 又能參與其中，其實每個人都很努力的參與。我想，人性是正面的，當你可以完成更多，成就更多的事時，心態都是積極進取的，只要善加溝通和引導，其實大部分 的都是很可愛的。 【註】星期三(10/26)出門太急，結果沒有拍下首次注射胰島素的畫面..真是可惜