Quintin's Bridges and Footprints

【延伸閱讀】Metformin募集行動 | Metformin募集行動在續 如果你是第一次造訪這個網站，那麼先跟你說，我現在人在聖多美普林西比服替代役，而聖多美普林西比是個1萬平方公里的島國，擁有16萬9千的人口，主要的宗教信仰是天主教，官方語言是葡萄牙語，自西元1975年7月12日脫離葡萄牙殖民母國獨立，主島聖多美島有六個省分，分別為Agua Grande，Lobata，Lembá，MeZoxi，Cantagalo和Caué。台灣是在七年前(一任總統5年，可連任一次)，在上任總統Miguel Trovoada的任期中建交，歷經2002年當選的Fradique De Menezes總統至今。目前台灣醫療團在這裡支援的是Lobata省和 Lembá兩個省分，主要的內容除了提供台灣醫師的人力協助看診外，在Lembá省的Neves醫院，我們也提供了住院部的用藥，和部分的軟硬體支援，並協助管理藥局。 讓我們說說Neves醫院的狀況吧！我們有掛號處(Triagem)，門診部(Consulta)，住院病房(Internamento)，實驗室(Labortório)，急診室(Banco de Urgência)，針灸室(Acupuntura)和藥局(Farmácia)。掛號處在四年前時，就已經建立了病歷制度，除了負責病歷外，也負責收費。門診部主要由我和一位當地醫師看診，每次門診收費是5000Dobras (美金0.5元)；針灸室由一位吳團長所教的當地學生從事簡單的針灸治療。聖多美的國家政策，在急診室就診以及住院，是不需要付費的，也就是在這兩個地方，所有的藥品和耗材由醫院免費提供，除此之外，醫院還有責任要提供住院病人用餐。基本上用意雖佳，但是目前狀況是，聖多美衛生部(Ministro de Saúde)無法負擔，所以幾乎所有的藥物，都是由我們的醫療團提供，而在國家政策尚未改變以前，要讓他們的住院部可以自己運轉，相對有難度的。 目前醫院能夠提供的檢驗有瘧疾厚片檢查(Thick Smear)、尿液糞便鏡檢(Urine analysis Stool routine)、血液血球分類記數(CBCDC)、血糖(One touch)測試、尿液生化(Commercial Kit)、Widal Test(傷寒血清測試)、梅毒血清測試(RPR)、鐮狀細胞性貧血(Sickle cell anemia)鏡檢、懷孕測試(Pregnant Commercial Kit)。但是，尿液鏡檢並非量化數據，通常報告都是以有一點白血球(Alguns Leucócitos)或是很多白血球(Muito Leucócitos)來表示；糞便鏡檢通常只有蛔蟲(Ascaris)和鞭蟲(Trichuris)的內容；血液血球分類記數通常數據不見得可靠，往往可見淋巴球數目比中性球數目還多的狀況。所以在這邊，能夠提供的實驗檢查有限，所有的血液生化檢查(例如電解質、膽紅素、肝功能指數，凝血指數等)，在Neves醫院是不能作的。 至於藥物部分，藥局的藥物跟住院部的藥物是分開的，住院部的藥物依照國家政策免費提供，但是藥局的藥物是由我跟醫療團的首都門診中心的藥局購買，然後帶回Neves藥局再賣給病患，所以這部份是有成本和收益的進出。聖多美設有國家藥局，除了販賣藥物，也是聖多美國內的藥物倉庫，但醫療團本身的藥庫也佔了全國很大的存量和種類，當然還有其他的NGO也在作醫療援助，所以也分擔了部分的藥物存量。但不論是哪裡的藥物，目前聖多美的藥物，大都是跟IDA(Internatonal Dispensary Association)購買，IDA是個獨立非營利的組織，於西元1972年在阿姆斯特丹成立，根據的是WHO的Essential Drug Concept專門製造並販售品質保證且低價位的藥物給中低收入國家。因此，醫療團每年幾次的採購藥物，對於聖多美國內的藥物存售都是很重要的。 我們看一下數據，聖多美普林西比國內人民的平均壽命，男性67歲，女性73歲。臨床上，的常看到不少老人家來看診，而他們也往往是經濟能力和社會支持更為弱勢的一群人，如果遇上了糖尿病、高血壓這類必須長期服藥控制的疾病，對他們來說是個很大的負擔。這邊有的高血壓藥物：Furosemide、Trichlormethiazide、Nifidipine、Captopril、Atenolol，基本上還算游刃有餘。反觀糖尿病藥物，只有Glibenclamide和Metformin，全國沒有注射型的胰島素，而Metformin還是去年我們醫團在進藥時首先引進的藥物，所以在糖尿病的控制上，非常捉襟見肘。以Glibenclamide(5mg)來說，最大劑量20mg，一天頂多只能用4顆；Metformin(500mg)，最大劑量2500mg，一天頂多只能用5顆，如果超出了這個範圍，血糖還是降不下來了話，那麼大概就沒輒了。最近，聖多美境內的Metformin開始缺貨，我在這裡已經買不到Metformin，而幾個長期回診的病人，也已經面臨了無藥可服的狀態；而在病房因為高血糖(one touch機器讀不到那種，大約高於500mg/dl)住院的病患，也只剩下口服的Glibenclamide可用，結果是：血糖想當然爾是降下來了，但是只能壓在420mg/dl上下(正常空腹八小時的血糖應該低於126mg/dl)。 遇到無藥可用的狀態，真的很無力感，觀看著飆升的血糖數據，但是卻無計可施，醫療團已經再向IDA購買了一批藥物，目前進貨的時間還不確定。 如果你看到了這篇文章，也把這篇文章看完了，然後恰巧又可以幫助我們，麻煩請在這篇文章後作迴響。如果反應還不錯，在很短很短的時間內，我會作更細部的規劃，或許我們也可以談談像領養老年慢性病患的idea，都是很不錯的嘗試！ 希望看到這篇文章的人，可以隨手把它轉出去….Muito Obrigado！(Thank you very much)

之前跟大家提過我在聖多美普林西比第一次近距離的觀察瘧蚊。特定用相機把他們的特徵照下來，當做個紀念，有興趣的人可以比較看看喔… 下列的照片，上圖的是甘比亞瘧蚊(Anopheles gambiae)，請大家集中注意力看他的翅膀邊緣，有分明交替參雜的黑白色斑塊；再看下圖這隻的家蚊(Culex)，翅膀邊緣就什麼都沒有了。這是很粗淺的分類啦！當然如果要仔細分類的話，分類方式，我覺得比賞鳥還要複雜。在老師的參考書裡面，印象中連尾部氣孔數目，或是其上面是否有毛，都是作為分類的參考呢…. 教課科書上的瘧蚊，總算真的親眼見到了！

飯後的閒聊可以很感性，也可以知性。登革熱(Dengue Fever)，大家都知道吧？在這裡跟大家分享有關登革熱的小故事，有不少知識都是我第一次聽到，也不知道為什麼經過連日清教授這麼一說，不但印象鮮明，有種想再把書翻開，把登革熱在看一下的衝動。(後來證明Harrison提到這個疾病的東西實在太少…) 誰是罪魁禍首？ 對登革熱有初步認識的，都知道傳播的病蚊是埃及斑蚊和白線斑蚊，前者分佈在北回歸線以南的城市裡：後者分佈於北回歸線以北的城市郊區和野外裡。好玩的是，為什麼埃及斑蚊都待在南部不北上呢？教授伯說主要原因有兩個。 斑蚊—北白南埃各據一方 首先，白線斑蚊和埃及斑蚊的體內，都有屬於各自的寄生性原蟲，被寄生的孓孑可以成熟的比較快，是一種共生的寄生關係，但是如果白線斑蚊的原蟲跑到了埃及斑蚊的體內，反而會造成反效果，而延長了其成熟化蛹的時間，反之亦然。所以，當埃及斑蚊北上旅遊時，一旦不小心被原本寄生白線斑蚊的原蟲感染，那麼幼蟲的成熟期被拉長，那麼被其他水中黴菌和細菌感染，和遇到水池乾枯的機會也增多，所以自然能夠繁殖的機會便不多。其次，主要是埃及斑蚊在南部呆久了，也不適應北部的寒冷冬天，自然也減低他們在北部的繁殖率。 為什麼登革熱南強北弱？ 那麼為什麼登革熱老是在南部流行，在北部似乎沒有登革熱的疫情？這個原因就更妙了。剛剛說過了白線斑蚊收活在都市郊區或是野外，他們叮咬的對象以野生動物為主，當然如果他們遇到人了話，也是會展開猛烈攻擊的，但是因為平常叮動物習慣了，養成了一次就吸飽血的習慣，而且對於周遭環境的震動異動，也比較不敏感。因為動物是不會感染登革熱的(人是唯一會被登革熱病毒感染的對象)，所以野外動物替我們分散了風險；再加上粗心大意的粗線條性格，讓他在都市內存活機率也不高，而且就算他叮到病人時，也必須在病人發病初，血液充滿病毒(Viremia)時才會傳播，而發病的時候，大家都已經待在室內休息為主，去郊外溜達的機會也下降，然後白線斑蚊分佈又以野外為主，自然遇到蚊子的機會又下降。 反觀埃及斑蚊，這傢伙都在城市內打混，自然練會了一身精明的功夫，有任何的風吹草動，他馬上就落跑，所以平均要吸過5~6個人的血才會飽。而據研究，一隻埃及斑蚊的唾液裡，如果收集起來，足以讓200個人致病，換句或說只有要沾上丁點埃及斑蚊的口水，感染的機會就很高，再加上他到處在「室內」「打游擊」的習慣，而且人發病時的Viremia期間又待在室內，所以容易造成流行。 其他三兩事 我以前一直以為台灣的登革熱是本土性的，今天在飯桌上才知道，截止目前為止，台灣所發生的登革熱疫情都是境外移入後所造成的傳播感染，這跟大家常在新聞媒體裡的「病蟲媒指數」是不一樣的。而且台灣是登革熱分部的北界，所以在這邊只算是epidemic(流行病)，而不是endemic(地方病)，也因此我們作撲殺還能壓制，否則像位居熱帶的曼谷，一年到頭都有登革熱的疫情，是很難壓制下來的。 再來談談埃及斑蚊吧！既然名為「埃及」，他自然來自埃及，全世界的埃及斑蚊分為三種：一種是埃及和台灣這種標準型埃及斑蚊；再來是澳洲昆士蘭種的埃及斑蚊；另一種是分佈在非洲的美麗型(Formosa)斑蚊。在非洲的埃及斑蚊，是生活在野外的，跟台灣的不太一樣，不過目前為止非洲還沒有爆發過登革熱疫情，不過同樣由埃及傳播的還有黃熱病(Yellow Fever)、Chikungunya virus infection(教授說完，我真的在Harrison裡找到了, 15th edition P1160)。 故事說到這裡…以後有機會再繼續~~

到了聖多美普林西比半年後，我第一次去當地的朋友家作客。Arelia是Neves醫院藥局的藥師，算是跟我們合作的老伙伴，從四年前的第一屆替代役到現在，從藥品的付之闕如，到現在累積了一筆藥局資金，這之間有摩擦爭吵、有合作提攜，有關心和友情交陪，所以她和之前的學長算是建立起一些革命情感，就像星賢學長今年四月份回台灣後，我三不五時還擔任信差的工作，幫Arelia寄信給星賢學長，而她也不時關心學長在台灣的工作。 所以這次，Arelia的小女兒過生日的時候，邀請我去參加他們的生日festa (BirthdayParty)。那天是星期日下午，在出發前，把兩三個月蓄留到現在的頭髮，在台灣駐聖多美普林西比醫療團附屬的美容院—由吳醫師操電刀，蓮芬姐用剪刀下，做了半年多來第二次的落髮。 到arelia家的時候，已近黃昏日落，進了大門是他們家前的小庭院，已經用當地的木材和樹葉搭起這裡常見的「涼棚」。這個名字是我自己取的，聖多美這裡往往遇到節慶，舉辦宴會時，最常出現在室外的，就是用樹木和像棕櫚樹葉所搭建隔間的室外空間，裡面可能是一個賣食物零嘴的小店；或是可以坐下來喝杯涼的Bar，當然也可能是音響震天的室外Discoteca(舞廳)。 在涼棚的隔壁，是Arelia家裡搭建的屋子，裡面客廳空了出來，當作小朋友和大朋友的舞池。涼棚裡已經坐了不少人，除了小朋友外，也有一些Arelia當地的朋友，也有幾位葡萄牙的朋友，是在這邊ONG(Organizacao não Governo)工作的女孩。隔壁舞池傳來節奏輕快的熱舞音樂，看到一群小朋友在裡面隨著節奏，旁若無人的手舞足蹈，那種融入音樂和投入的氣氛，真的感受到孩子們那種無憂無慮的天真！客廳有一台雙喇叭的音響和自願擔任DJ的兩個鄰居大孩子，一幅居家DIY的家庭宴會。原來今天是他們親朋鄰居的聯合慶生會，一共有七位大小孩子，都在附近生日，所以Arelia就和他們一起合辦festa，那天的食物，有道地的Galúlú(一種用當地許多材料加上鹹豬肉所做成類似膾飯的醬汁)，配上用當地香蕉作的「香蕉丸」，比起馬鈴薯泥來說多了份甜味和些許的酸味，也比較有嚼勁，當然也少不了Vinho de tinto(紅酒)和Cerveja(啤酒)。這裡大都數的紅酒都是自葡萄牙進口，一瓶的價格約只有台灣大賣場裡紅酒的三分之一到四分之一，而且口感不具澀味又順口，害我不得不在這邊提一下；至於這裡的啤酒呢，我酷愛這裡唯一的啤酒工廠所出產的Rosema，雖然會讓初次品嚐的人覺得有點苦味，但其中卻藏著濃濃的麥香~~讓我懷念起台灣的「台啤」。 天色漸暗，華燈初點，晚上的節目正進入高潮。小朋友在奮力演出後，紛紛轉向在桌上的甜點，這時候就是年輕朋友的登場時間。對於音樂我是有點遲鈍的，分不清楚是幾拍子的歌曲，只知道他們跳著當地聖多美常見的雙人舞—精神就是扭臀、雙腳隨著節奏移動，女孩子的額頭微貼男孩子的下巴或額頭，不過我倒是看不出來他們往那個方向移動的奧妙！既然都來了，縱使笨拙，我還是下場參與了兩首曲子，還好舞伴夠精明，帶著我往右滑西，硬是跳完兩首曲子，涼棚裡的人來來往往，在Neves醫院婦幼中心工作的Jesus也帶著甜點，和女兒和來熱鬧，今夜這裡是一個歡迎四方鄰居好友拜訪的Open Praty，只要帶著分享快樂的心情，就有了入場卷。 坐在餐桌旁，飲著Rosema，還有旋律飛舞的葡文歌曲，閒聊近來的生活，體驗一下露天disco pub，也算是一次愉快又特別的經驗。人在外頭，的確有很多累積新經歷和體驗的機會，這種老天給的機會，其實是難得又特別，在五年、十年後，我想這段記憶還是會依然生動鮮明！

「文明」的字眼，似乎常在我們日常生活中提及，彷彿我們歸屬於「文明人」的一方，是與生俱來的。但矛盾的情感是，當人身處這個環境時，時而會被這個社會裡的無拘無束，充滿歷險和驚奇的生活所吸引，但是又對遇見的「野蠻」、「粗糙」、「粗魯」感到厭惡。所以我們站在文明一方，充分運用我們的自我意識，享受符合我們想像的，鄙棄不符合「文明」的東西。文明似乎是一種概念，透過這個概念，我們可以強調我們以引為豪的東西，然後一方面鄙視「不文明」，但又把它美化成遙遠和異國情調。 不知道「文明」這詞是怎麼滲入我們的概念裡的。仔細想想文明到底代表哪些東西，大概是有可以通宵達旦的電力，乾淨無虞的自然水，暢遊虛擬世界的網路，精緻裝飾的餐點，禮應進退的規範，大概就是包括近代以來西方社會取得的成就，超越了前代或同時代尚處「原始」階段的人們。所以當我們指稱某地方文明或是非文明時，大概參考點就是這些技術水準，禮儀規範，和科學知識的世界觀。所以文明的指稱是有比較性的，而且是群體性的，大多的時候我們都使用來區分文明或是非文明的群體，但是當我們想到文明時，為什麼會想到這些一般共有的觀念呢？似乎是一種流行、時髦的語言，而不是嚴肅學術殿堂的用語。因為，文明所代表的觀念，代表了人們共同經歷，當從小接觸文明這回事時，就似乎共同體驗了從原始社會經歷到文明社會的過程，雖然從未處於「非文明」的社會中，但卻早已學會如何使用「文明」這個詞彙。 那文明是怎麼產生的呢？從過去專制統治的時代，反對政府和權勢的非理性的影響，試圖建立一個理性的、開明的管理機制，按照理性來管理，而文明這一概念的形成就是這些表達方式的一種。社會的進程與自然現象一樣有其自身的發展規律，政府不能任意做出規定，人們為不斷進步的改革過程中的某一個觀點創造了一個固定的概念，即「文明」。 因此，文明不僅僅是一種「狀況」，而且是一個「過程」，這個過程是為了要反制過去的專制和不理性的管理專制產生的，但是好像我們卻自大的以為，這個過程在我們自己內部已經完成、定型，然後用文明的結果來炫耀自己，以為自己的天賦高於他人，卻忘記其實過去人們花了數百年的時間在進行「文明化」的過程，我們只是恰巧位於數百年後的時間點上。過去的歐洲國家，把自身的優越感和文明的意識作為殖民統治辯護的工具，雖然現在不如以前昭然若揭，但是我們卻反過然把這樣的優越文明意識，用在別的社會身上，甚至會用過去貴族統治階級用的「禮貌」和「開化」來形容、貶低。更無知的是，很多人高高站在文明的高台上，一副專家口吻的發表高論否定別的社會文明化的可能性，因為他們不瞭解文明是一個動態的過程(進程)。 摘錄自【文明的進程—文明的社會起源和心理起源的研究】 他們黑人阿…..就是懶散，沒有紀律；他們其實不笨，點一下就通了；黑人就是要盯著，不然他們會亂來；對黑人不用太好，偶而就是要用鞭子鞭策一下，就會乖乖的… 這樣的話語可能同時間會從一個人的嘴巴裡說出來，我已經恨透「黑人」如何的話，為什麼不用當地人呢？這就是一個身為一個外來的文明人的視角….

連教授到達的第二個週六日，連教授當然還是不放棄出訪的機會。星期六拜訪的是Me Zoxi省的Cascata St. Nicolau(St. Nicolau瀑布)；星期日是我工作地點Neves附近的Bom Sucesso(好成功)和更南邊的Santa Catarina。 星期六，連教授說下午要作瘧蚊的人工交尾，所以前晚把瘧蚊抓回去，用自己的血把他們餵飽飽的，還可以看見教授伯的小腿有塊地方，都是紅紅一苞苞蚊子叮咬成的「紅豆冰」，不過他倒是怡然自得，興奮的說：「每隻蚊子都吸的肚子漲了起來正在休息呢！」好像一個頑皮的小朋友，做了一件成功的惡作劇時，那種滿足和得意的感覺…. Cascata St. Nicolau以前曾經去過一次，大概是我們到聖多美的前兩個月吧！那時候還是濕季，雖然瀑布不是很宏偉壯觀，但還稱的上水源充沛，倒是這次去的時候，從高處岩壁落下的瀑布已經變成徐緩的涓涓水流，附近的橋也不知道怎麼樣的坍了一塊，路上也豎起了Perigo Aviso(危險標誌)。這裡的海拔大概800公尺，看似不高，但是空氣裡還是感受到台灣山裡林的氣息—冰涼清新，其實這也是為什麼我喜歡假日的時候跟連教授跑東跑西的原因。 Cascata St. Nicolau除了冰涼舒服的空氣外，要飄著點點的林中雨，今天的目的主要是要在這邊放置陷阱。還記得上禮拜六我們去Boa Esprança嗎？連教授想找一種之前他抓過的新種蚊子，所以這次選了這裡，放上拾來的空罐子，加入水和酵素粉，就成為了最簡單的誘捕陷阱。老團員和連教授都說今年的乾季特別乾燥，以前路邊都會有的水灘，這次都付之闕如，不知道這跟進來地球暖化、氣候異常的現象是否有關….要離開前，我們還遇到來這裡散步的楊大使夫婦，夫人還特別告知連教授過Neves往Santa Catarina的路上，過了隧道後，路旁有「積水」呢！大家可以想像連教授聽到積水時，眼睛為之一亮的表情吧~~ 星期日，連教授要去在Neves附近的Bom Sucesso。Neves的路程，對我來說已經算是熟悉，幾乎天天都坐車去Neves Hospital上班，不過鄰近的Bom Sucesso我倒是沒去過，所以還是好奇的當了跟班。為了昨天大使夫人提到的那灘水，所以我們先一路驅車南下。行駛在「聖西公路」其實是很舒適的，因為過了Neves以南後，是台灣之前幫聖國整修的公路，目前路況良好，甚至比市中心到Neves這段還棒。聖西公路基本上也是沿著海邊延展的，但是過了Neves不久，公路是比較靠近山裡的，過了Diego Vaz後，公路逐漸下降到海平面，這時右邊可見的就是一大片蔚藍的海洋和小粒石灘或沙灘，這裡真的很像東部海岸，波光粼漓的，只是台灣的11號公路，距海沒那麼近(11號公路距海面還有段落差)；聖西公路旁的山勢峭壁，沒那麼高聳陡峭；而聖西公路的公路臨海那邊，更是站滿了熱帶的代表—椰子樹。 過了隧道，發現公路旁的排水溝裡有積水，所以便停車下去蒐集。我心裡暗想，大使夫人還真是用心，沒想到做到車上，還能發現這段排水溝有積水的路段，後來下午在官邸喝下午茶時，才知道那段路夫人是下車徒步，特地注意才發現的呢！雖然沒有太大的斬獲，不過我們還是繼續往南到Santa Catarina，星期六是Santa Catarina的Batismo(洗禮)，所以星期日的St. Catarina就是一副剛經過熱鬧大活動洗禮後的景象，廣場上有很多人正在清理留下來的垃圾。連教授在河流出口的小濕地開始採集，順利了發現甘比亞瘧蚊的孓孑，而我倒是遇到了對於「功夫片」興致勃勃的婦女，拉著手跟我說，他的小兒子命名為Jacky的原因….. 其實，這邊在跟著出去的過程，我很喜歡看一個畫面，那就是連教授戴上厚厚的老花眼鏡，然後全身投注於採蚊的時候。蓮芬姐說：「連教授只要一開始抓蚊子，就會忘記了時間」，用這樣的照片作一位學者對於學問和工作的熱情詮釋，大概夠貼切吧！ 回頭到Neves，在醫院對面的小路鑽進，往Bom Sucesso的方向前進，據說這帶是Neves區域的水源地。原來沿路的小路上，旁邊有一條小河，而路旁也可見輸送水的水管，大概是從山上集水後，往Neves的市區送。我們在半路就停了下來，在河流旁開始採集，這也是我第一次知道，原來甘比亞瘧蚊也可以生存在流動的河水中！我一直以為蚊子只生長在靜止的泥窪或是積水容器中，看來真的是一個「都市俗」的想法…. 運氣好的是，除了瘧蚊，連教授還蒐集到了其他蚊種的孓孑，只是我名字都記不起來，因為那些名字就像寄生蟲課裡的蟲名拉丁文一樣，拗口難記呢！這就是我的第二個禮拜的跟班手記。

朋友找到了非洲各國Income的圖表，剛好可以配合之前我的文章G8 ending: It is a beginning, not an end。