Quintin's Bridges and Footprints

上個月中，晚上剛好看到公共電視的「正義：一場思辨之旅」，主要的內容是用「金錢」定價的這回事(Putting a price tag on life)，同時間也談到了損益分析(cost-benefit analysis)。前幾個月，當我讀到「正義：一場思辨之率」這本書中的第二章—最多數人的最大幸福/功利主義時，剛好遇到我碩論所作的成本效益分析，我也曾經思考咀嚼過。這時，我也想起Paul Farmer的愛無國界這本書中，他對成本效益分析的批判：在資源永遠有限代表的意思，多半是：切合實際，從這裡可以看出Paul Farmer對於許多成本效益分析的疑慮。 當然，從愛無國界的書中的不分內容，不適合直接揣摩Paul Farmer對於成本效益的全面看法，但是針對於他所經營的Partners In Health (PIH)而言，我相信類似的成本效益分析，一定在計畫的檢討或規劃，占有某種程度的角色。在課程中，Michael Sandel想用損益分析，來凸顯邊沁(Bentham)功利主義的實際應用與矛盾，使用的例子也很直覺，馬上可以感受到為人命「定價」的矛盾與衝突。但是，若只用這些例子，就要說明損益分析本身的方向是錯誤，替人命貼上金額就是道德遲鈍，我還是覺得有矯枉過正，或過度簡化損益分析的本質。損益分析的確是要「切合實際」，但在整體的分析上，重點不是一切都可以用金錢來量化，而是在當下的情境下，我們可以接受怎樣的條件，在現實中做出選擇，「價格」只是其中一個依歸。況且，在醫療領域的成本效益，常用的付費意願，通常是：多挽救一條人命，要多付出多少，而非「一調人命多少錢」，這在本質上是有所不同的。換句話說，成本效益分析，用在比較兩個替代方案的優勝劣敗的情境下，可能較適合，而比較不適用於課堂中舉的例子：當車子引擎的安全性有問題，但卻設計一個成本效益分析，來試算出一個價格，來說明不需要修改引擎設計的理由，這似乎扭曲了成本效益分析的原意。不過，我覺得Michael Sandel並無意討論成本效益分析的好壞，或適用性，而只是想利用這個情境來說明邊沁的功利主義罷了。

最近，看完宋睿祥的新書「回家的路 是這樣走的」，說得是他於2009年又回到無疆國界醫師(MSF)，前往葉門執行醫療任務的故事。就像他自己說得一樣：2005年的他栽進主流的醫學世界，選擇一般外科作為他的專業訓練，蹲足了馬步，成為菜鳥主治醫師後再度出發。其實，這本書讓我覺得感動的，不是發生在「葉門」這個神秘國度這件事，也非無國界醫師雄偉壯志的情懷，或是在戰火交鋒下，天人交戰的倫理困境或需要過人智慧、體力和專業知識和技術的臨床難題，而是在本書的最後，宋睿祥寫出了針對他自己從主流醫學的大牢離開時，自以為擺脫束縛，沒想到在異鄉的經驗，才發現原來是自己的心不自由，而非身體被禁錮，然後也間接回答國際志工最常討論的問題：為何而作，做完效益為何？到底對誰有幫助？書中提到：「事實不會因為不被世人發現，而不存在」，而我也認為：「大多數的時候，這些事實也不會因為我們的發現與參與而有改變」，這就像宋睿祥在書中提到的：「當我完成第一次任務，從西非賴比瑞亞回來時，內心充滿了困惑和沮喪，心裡明白，我在那塊土地上的貢獻，只不過像是倒了一小匙鹽到大海裡，大海的味道完全沒有改變，當地的狀況也並沒有改變」，在五年前我剛從聖多美回到台灣時，其實也有一樣的感受，雖然可以針對許多的國際志工活動提出質疑和挑戰，但類似的困惑，自己似乎都不太能夠回答。

記得，大學時代我對「研究」這回事真的是完全不感興趣，因為只有想到泡在實驗室中，操作儀器的畫面，這實在跟當「醫生」這回事實在距離太遙遠。當人 決定要遠離實驗室和研究時，其實也很簡單，反正考證照又不需要研究資料證明，即使再到醫院見實習後，很多前輩都會說作「研究」很重要，那時候才知道原來發 表研究，還要計算SCI(Science Citation Index)，那時候我把「研究」認為等同於在醫院升職、晉身的工具。 時序 推移，當我在聖多美普林西比，發現那個地方充滿許多問題，要解決這些問題，只靠感性號招絕對是不夠的；Dr. Paul Farmer針對海地的多重抗藥性結核菌、HIV等的解決方式，其實也是基於科學的驗證來達成，我感受到「研究」的重要性：有好的工具和能力，才能檢討所 作所為是否有效、有益或適宜得當。一個衛生政策實施前，可以利用適當的研究設計與統計分析得知事前評估，利用統計得知正確的事前評估，也可以因此訂出方向 正確的計畫，在事後才有客觀評估，以了解前後差異，才不會流於表面現象描述，而無法深入事實真相；進而檢視得失，做出最佳的修正檢討。似乎，研究不僅是實 驗室的玩意，或是SCI分數的高低，而是可能更貼近「人」的生活。

過年回家遇到三舅，談到去年他參加了小學的50週年同學會的經歷，他說：人生有幾個50年呢？當然，這輩子我還沒到第一個50年，或許感慨不多，但去年Alice的誕生，讓我們正式成為一家四口，而這陣子對於未來的工作規劃也暫時告一段落後，在這個喘口氣的農曆年假期中，7年來的許多感想也油然而昇。